Патология на храносмилателния тракт II
Патология на храносмилателния тракт II. Стомашни заболявания Гастритиди, язви, тумори 250 години ВЪРШЕНСТВО в медицинското обучение, научните изследвания и иновациите и грижите за пациентите Д-р Каталин Борка II. ИНСТИТУТИ ПО ПАТОЛОГИЯ 10. 02. 2020 г. II. Институт по патология
Транспортна и храносмилателна функция Tunica mucosa Epithelium Lamina propria Lamina muscularis mucosae Submucosa Tunica muscularis propria Areola, Foveola СИМПТОМИ Киселини Несигурни епигастриални болки Повръщане Хематемеза Мелена Месо Отвращение (карцином)
Корпус/повърхност на дъното/лигавица/фовеоларни епителни клетки (колонен епител): образуване на слуз (неутрални муцини (MUC5AC), бикарбонат, катепсини) повърхностен филм предпазва от стомашна киселина (HCl) и вътрешен фактор невроендокринни клетки: G: гастрин, EC: серотонин, ECL клетки: хистамин, DP: соматостатин, X/A: грелин, A: глюкагон кардия повърхност/лигавица/фовеоларни епителни клетки: производство на слуз, съседни клетки: производство на муцин (MUC6) Основни клетки: пепсиноген II невроендокринни клетки antrum/пилорна повърхност/лигавица/фовеоларни епителни клетки (колонен епител) невроендокринни клетки
Аномалии в развитието Инфантилна пилорна стеноза Диафрагмална херния Рядко поради диафрагмен дефект Симптоми: Новородени: Остри респираторни нарушения Панкреатична хетеротопия: Панкреатит, NE тумори Стомашна хетеротопия В хранопровода, тънките черва ектопичен стомашен лигавичен остров Симптоми: много рядко: предни улцерации, Позиционни аномалии, гастрошизис, агенезия, стомашни дубликати, кисти
Инфантилна пилорна стеноза Повишаване на тонуса и хипертрофия на мускулите на пилора Мъже: Жени = 3-6: 1, 1-6/1000 новородени през 3 до 4 седмици от живота след хранене Пилор е твърд, удебелен, хисто: мускулно разпространение, повръщане, подобно на шум, повръщане на тръни, диария, Електролитен дисбаланс, загуба на тегло Генетичен дефект при миентериален плексус
1. Стомашно кървене НАРУШЕНИЯ НА КРЪВАНЕТО Лигавица: Венозен произход (токсичен, инфекциозен) Конгестивна гастопатия Интрамурално: Стена на стомаха - рядко Интралуминално: Хематом Артериален произход, стомашна язва Exulceratio simplex Dieulafoy: Ерозия на голяма артерия в мускулната ламина Блокиране на артериалното кръвоснабдяване Нарушаване на артериите не възниква, защото стомахът се доставя чрез 3 мезентериални съда, свързана с НСПВС, лигавична исхемия (инхибитор на простагландиновия синтез, вазоконстрикция, фокални ерозии
Стаза-конгестивна/хипертонична/портална гастропатия Чернодробна цироза, дясна сърдечна недостатъчност Ендоскопска: синьо-червени разширени капиляри, оток, хиперсекреция Хипоксемия може да доведе до петехиално кървене или ерозии
Кървене - ерозии Петехиален лигавичен кръвоизлив Ерозии: повърхностен лигавичен дефект Патогенеза: както при пептични язви: стресова ситуация, шок Лекарства (ASA аспирин, НСПВС)/токсични (алкохол) увреждане на лигавиците, хеморагичен диатеза, кръвоизлив от диапедеза на тялото/фундуса
Синдром на Mallory-Weiss Тежко повръщане, продължителни сълзи в лигавицата в сърдечната област на тялото
3. Съдови заболявания - варици - съдови малформации Ангиодисплазия Болест на Ослер-Вебер-Ренду: Dom. - Кръвоизлив телеангиектазия в областта на акра и лигавиците, връзки с късо съединение между артериите и вените - Стомашна антрална съдова ектазия (GAVE) 3/10 000 ендоскопии Причина? Червени ивици в антралния, динен аспект Удебелени гънки на лигавицата Увеличени, разширени, тромботизирани капиляри в лигавицата, субмукоза: разширени извити вени
Ангиодисплазия - съдова малформация: образуване на излишък на лигавица или субмукоза, разширени съдови бримки - червеникави, заоблени, с форма на звезда, 2-10 mm големи огнища
Метаболитни нарушения амилоидоза, калциноза (PHPT), липидни острови: хиперхолестеролемия, ледено бяла гастропатия, гигантски гънки на стомаха, улцерирани тумори, стомашно-чревно микроилусно включване болест на тялото (тънко черво, дебело черво) атрофия на микровилините, дефект в организацията и диференциацията на пространството на четката, включване на водни клетки CD10 в повърхностната област, Загуба на протеин
НЕЗАПАЛИМИ ЛЕЗИИ ГАСТРИТИДЕН Ендоскопия Биопсия От нозологична гледна точка: Остра хронична
ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ Хронично възпаление (лимфоцити, плазмени клетки) Атрофия на лигавицата Метаплазия 1. Гастрит, свързан с хеликобактер тип В 90% антрален доминант, хиперацидност 2. Автоимунен хроничен гастрит - тип А -10% корпус доминиращ, анацидност 3. Химически - токсичен гастрит тип С 4. Различни, Друго облъчване тип D, жлъчен рефлукс, механични, системни заболявания (болест на Crohn, амилоидоза, реакция на присадка срещу гостоприемник)
МАКРОСКОПИЯ бръчки: сплескана лигавица: светлочервен калдъръм
Хроничен гастрит Хронично възпаление: лимфоцити и плазмени клетки Остро възпаление/активност: неутрофилни гранулоцити (понякога между епителните клетки) Епителни клетки: Възпалителна атипия: разширени ядра, фовеоли и жлези са деформирани Хиперплазия, миофибробласт и капилярна пролиферация.Чревна метаплазия
Чревна метаплазия Хистология: НЕЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПРЕКАНЦЕРОЗ Хронично възпаление, разрушаване на жлезата Унищожаване на париеталните клетки: Атрофия на лигавицата - атрофия на форникс, дефицит на париетални клетки, хиперплазия на NE клетки, фиброза, чревна метаплазия, диплотенни клетки, стомашен карцином, стомашен карцином - стомашно-чревен карцином - стомашен карцином - стомашен карцином - стомашен карцином
Факултативна пренеопластична лезия A: нормална B: Chr. Гастрит C: Chr. Гастрит + атрофия D, E. чревна метаплазия F: дисплазия colombiamedica.univalle.edu.co
Класификация на Олга - туморен риск Етап I-II: нисък риск III-IV етап: висок риск
Чревната метаплазия не регресира.Прогресия към стомашен карцином тип I: пълна чревна метаплазия от тип тънко черво: вили, крипти, бокални клетки, Панет клетки тип II: непълна чревна метаплазия (ентерогастрален тип): отделни бокални клетки тип III: чревна метаплазия от тип на дебелото черво
ЧРЕВНА МЕТАПЛАЗИЯ - ТИП НА ДЕБЕЛОТО ДОПЪЛНИТЕЛЕН ПРЕКАНЦЕРОЗ Alcian Blue - PAS Реакция Ендоскопия: Плоска лигавица, зачервяване
Класификация на гастрит по Сидни 1. Възпаление (0-3) 2. Дейност (0-3) 3. Плътност на Helicobacter pylori (0-3) 4. Атрофия (0-3) 5. Метаплазия (0-3)
Автоимунен хроничен гастрит 2-4% от всички гастрити, синоним: разл. Атрофичен гастрит (DAG), от 1970 г. насам, корпус гастрит, жени> мъже, A. dom. Автоимунно заболяване: срещу париетални клетки (HCl, Intrinsic-F) срещу протонна помпа H + -K + -ATP-ase антитела срещу вътрешен фактор хипо- или ахлорхидрия, анацидност, хипергастринемия (NE хиперлазия (G, ECL клетки), тумори), язва ( Zollinger-Ellison Sy) Дефицит на витамин B-12, макроцитна (пернициозна) анемия се превръща в пернициозна анемия в 20% от случаите
Химично-токсичен гастрит (С-гастрит) 30-40% от ендогенния гастрит (рефлукс: жлъчка, секреция на панкреаса) причинява екзогенни (алкохол, медикаменти) причинява НСПВС гастрит: инхибиране на циклооксигеназа, синтез на простагландини, зачервяване на лигавицата, остър гастрит, фовеоларна хиперплазия, еворозна хиперплазия
Други лимфоцитни гастрити: етиология? Алергична гастроентеропатия краве мляко, пшеница, соев еозинофилен гастроентерит (EGE) алергия (повече от 40 Eo. Клетки/1 зрително поле при голямо увеличение (400x - HPF) CMV, млечен гастрит, антракс, критококи, лайшманиоза, червей, варицела, антракс гранулом Boeck саркоид, туберкулоза, болест на Crohn
В-гастрит, свързан с хеликобактер 60-70% от цялата гастритна инфекция: 50% след 50-те години Орално предаване, контакт с животни (Helicobacter heilmannii) Клинично: счупена уста, подуване на корема, киселини в стомаха Патогенеза: Helicobacter pylori - 90% спирилум: 3,5 μm дълга, 0,5 μm широка, Грам-отрицателна Колонизация в тънките и дебелите черва, стомаха с чревна метаплазия не е възможна Клиника: C 13, C 14 тест за дишане на урея Робин Уорън (патолог), Бари Маршал (студент по медицина): 2005 Нобелова награда
Helicobacter heilmannii 1987, куче, котка Грам отрицателен спирилум, 3,5-7 µm Друга терапия
H. pylori неинвазивна язва на дванадесетопръстника: 70-90%, стомашна язва: 70% 1. Възпаление, имунна реакция: цитокини: IL-1, IL-6, IL-8 (активиране на гранулоцити), TNF 2. Бактериален токсин: клетъчно увреждане, Възпаление 1. VacA токсин за вакуолизация 2. Уреаза: амониев хлорид, моноклорамин 3. Протеаза, фосфолипаза: разграждане на гликопротеинови липиди на лигавичната бариера 3. Стомах: свръхпроизводство на HCL, дванадесетопръстник: намалено производство на H 2 CO 3: стомашна метаплазия в Дуоденум: бактериална колонизация 4. Бактериални протеини: имуногенни: активност на Т, В клетки: MALT лимфом
В 10-20% от H. p. заразените пациенти развиват пептични язви. (Защо само в 10%.) Без H. p. Повечето инфекции с НСПВС Пациенти с НСПВС: 1-3% ерозивен гастрит, стрес язва, пептична язва Повишен риск: възраст, доза, продължителност на зарастване
90% H. P. положителна хронична - активен гастрит лигавична и жлезиста атрофия
ИМУНХИСТОХИМИЯ РИБИ: Ликвидиране на резистентност към кларитромицин на H. pylori
H.p. Инфекция: усложнения уреазна активност: лигавичната бариера се разгражда, HCl се дифузира между клетките, повърхностен епител: десквамационен гастрит, язва 1. антрален гастрит (98%): 1. HCl свръхпродукция 2. язва на дванадесетопръстника 2. пангастрит: 1. фокална атрофия на лигавицата 2. намалена HCl Производство 3. Аденокарцином 3. Язва 4. Метаплазия, стомашен карцином, MALT лимфом
Хроничен гастрит Опасни усложнения Язва: Кървене, перфорация Чревна метаплазия Дисплазия Аденокарцином (H. pylori: 5X, автоимунен: 2X) Лимфоидна хиперплазия (H. pylori) MALT лимфом
ОСТРИ ГАСТРИТИДИ Кратък курс, доминиране на гранулоцитите Етиология: дисбаланс между защитни и агресивни фактори неизвестни химични фактори: алкохол, лекарства (салицилати, НСПВС, фенилбутазон), стрес (мозъчна травма, изгаряния) поглъщане на киселина или алкали - гастрит корозива инфекции: HSV, салмонела, Сепсис (гастрит флегмоноза)
Дефицит на слуз, свръхпроизводство на HCl, дифузия на H + в повърхностния епител, производството на H 2 CO 3 е ниско, забавяне на кръвния поток: хипоксемия, ерозии, язва Морфология: зачервяване: катарален гастрит: оток, гранулоцитни ерозии: ерозивен гастрит: некроза с кървене: хеморагичен гастрит (Алкохолици) Флегмонозен гастрит: сепсис
GASTRODUODAL ULCUS Язва: Дефект на лигавицата, който засяга поне лигавицата на мускулатурата извън лигавицата, но най-вече и по-дълбоките слоеве на стената (> 5 mm) Ерозия: Лигавица (lamina muscularis mucosae е непокътната) (диаметър: F, 5-годишна преживяемост: 5-10% Макроскопия (класификация по Bormann): полипозна, подобна на карфиол форма, форма на купа, язва, плоска инфилтрираща форма - микроскопия на линит пластика (класификация на Лорън), чревна, полипозна, папиларна, тубуларна, муцинозна, леко кохезивна аденоциална.
КАРЦИНОМ НА СТОМАХА От прогностична гледна точка . според Lauren Чревен тип: жлези, чревна метаплазия, дисплазия, карцином Добре диференцирани дистални области Повече от 50 години мъж/жена: 2: 1 P53, RAS Дифузна форма: Signet ring клетки de novo Муцин-произведени клетки Ниско диференциран проксимален регион По-рано от 50-годишна възраст Уважаеми жени CDH1 (E-cadherin) чревна дифузна смесена форма
Рецептор на човешки епидермален растежен фактор 2 (HER2) (c-erbb2, Her2/neu) EGF-R семейство (kr.17) клетъчна пролиферация, миграция, метастази 12-20% от всички тумори (за предпочитане чревен тип) http: // www. ema.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/ Cutsem, thelancet, 2016, vol388
Чревна форма, повдигнати граници
Молекулни подтипове 1. CIN (хромозома нестабилна) GOJ adenocc. цисплатин Лоша прогноза 2. MSI 56% жени антрален, чревен тип 3. Генетично стабилен дифузен тип CDH1 4. EBV асоциирано очно дъно, корпус 81% мъже 50% 20% 9% 22% Cutsem, thelancet, 2016, vol388
METASTASIS Чернодробна жлеза на Virchow Ляв надключичен лимфен възел Перитонеална карциноза Крукенберг Тумор
MALT лимфом Причина: почти 100% H.p. Гастрит 2/3 от случаите поради H.P. Ерадикацията е излекувана CD20 + В клетки Маргинална зона лимфом
Невроендокринни (APUD) клетки, произвеждащи невротрансмитери, невромодулатор или невропептидни плътни невросекреторни гранули, които премахват с екзоцитоза Не аксони и синапсис NE маркери (Chromagranin-A, Synaptophysin) Langley K, Ann New York Acad Sci 2004
NE тумори 1. Добре диференцирани: диспергиран (сол и черен пипер) хроматин, гранулирана, еозинофилна цитоплазма 2. Ниско диференцирана (малка и голяма клетка) Добре различна. Ниска разлика.
Невроендокринни маркери Synaptophysin Chromogranin-A Serum Tumor Marker NSE (невроспецифична енолаза) Synaptophysin Chromogranin
Стомашни NE тумори 1-3% от стомашни тумори ECL (ентерохромафиноподобни клетки) клетки: хистамин фундус G (произвеждащи гастрин) клетки: гастринов антрум, корпус 70-80%: хроничен атрофичен гастрит (пернициозна анемия, PPI) хипоацидност G-клетки Хиперплазия/тумор в стомаха, дванадесетопръстника, панкреаса Хипергастринемия: синдром на Zollinger Ellison (мултиплена язва) ECL клетъчна хиперплазия, тумор
Klöppel, The Pathologist, 2010
NE тумори стомашно-чревен тракт (апендикс, илеум, ректум, дванадесетопръстник, стомах, панкреас, черен дроб) кожа на бронхиалната система (тумор на Меркел) серотонин (5-HIAA), хистамин: карциноиден синдром: зачервяване, диария, колики, бронхиална констрикция
NE ТУМОРИТЕ са потенциално злокачествени тумори, TNM
Класификация на СЗО, степен GE Невроендокринни тумори 2019 Добре диференцирани NENs Индекс Ki67 Митотичен индекс Невроендокринен тумор (NET) G1 3%