Патогенен имунен комплекс псориазис и хроничен хепатит с HBV
Сложна имунна патогенеза: псориазис и хроничен хепатит В
Първо публикувано: 9 януари 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Педи.48.4.2017.1372
Резюме
Хроничният хепатит е често срещана причина за усложнения като чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином, дори в контекста на детска инфекция. Едновременно с чернодробно засягане, вирусната инфекция може да бъде свързана и с широк спектър от извънчернодробни прояви, причината за които е основно образуването на циркулиращи имунни комплекси и съхранение в тъканите и органите. При деца тези екстрахепатални прояви са от полиморфен характер, понякога са тежки и могат да повлияят на дългосрочната прогноза на пациента. Авторите представят случая на тийнейджър с две съпътстващи заболявания с имунна патогенеза: хроничен В хепатит и псориазис, обсъждайки сложната взаимовръзка между тях.
Обобщение
Хроничният хепатит е често срещана причина за усложнения като чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином, дори в контекста на детска инфекция. Едновременно с увреждането на чернодробния паренхим, вирусната инфекция може да бъде свързана с широк спектър от екстрахепатални прояви, причината за които е основно образуването и съхраняването на циркулиращи имунни комплекси в тъканите и органите. При децата тези екстрахепатални прояви имат полиморфен характер, понякога са инвалидизиращи и могат да повлияят на дългосрочната прогноза на пациента. Авторите представят случая на юноша с две съпътстващи заболявания с имунна патогенеза: хроничен хепатит с HBV и псориазис, обсъждайки сложната взаимовръзка между тях.
Пациент S.A., на 17 години, от селските райони, окръг Яш, е хоспитализиран във Втора педиатрична клиника на Спешна клинична болница за деца „Св. Мария ”, Яш, за клинично-биологична оценка по отношение на откриването на положителен HBsAg, по повод биологичен баланс, като се има предвид съжителното дерматологично състояние (генерализиран вулгарен псориазис).
От хередо-фамилните предшественици си спомняме родителите и двама декларативно здрави братя и 25-годишна сестра с псориазис. Личните физиологични антецеденти са незначителни, а патологичните антецеденти включват дерматологичното състояние - генерализиран псориазис, като пациентът е в архива на Дерматологичната клиника в Яш. Условията на живот и околната среда са адекватни, тийнейджърът, обучаван в 10 клас, отрича консумацията на алкохол, тютюн, наркотици, последваното лечение е актуално, с кератолитични гелове и Daivobet®.
Клиничният преглед разкрива добро общо състояние, запазени знания, правилен хранителен статус (ИТМ = 21 kg/m 2), кожата е покрита с характерни лезии, някои с люспи, други кървят, зачитащи растенията и дланите (фигура 1). Има и леко функционално импотентност в ставите (движения, ограничени от хиперкератотични кожни промени). В противен случай клиничният преглед е в нормални граници (балансиран кардио-белодробен, без промени в храносмилателния тракт, рено-пикочната и нервната система).
Следователно стадийните диагнози са генерализиран вулгарни псориазис и инфекция с хроничен хепатит В (HBV). Биологичните изследвания ще имат за цел да потвърдят HBV инфекцията и да оценят активността на заболяването, за да се установи антивирусно лечение в контекста на хронично дерматологично заболяване. Хематологията разкрива нормални параметри, биологично има минимален възпалителен синдром (ESR = 20 mm/h), отсъствие на синдром на холестаза, синдром на хепатоприв и минимална чернодробна цитолиза (TGP = 63 U/l, приблизително 1,5 пъти над нормалната стойност ). Серологично пациентът е в стадий на активна вирусна репликация (Ag HBs = положителен, Ag Hbe = положителен, Ac anti-Hbe = отрицателен, HBV-DNA = над 1 милиард IU/ml), при липса на анти-HCV и VHD Ac. Ултразвукът описва черния дроб с хомогенна структура, нормален размер, далак - без промени, алитиазисен жлъчен мехур, нормален панкреас, липса на свободна течност в перитонеалната кухина.
Дерматологичната преоценка потвърди диагнозата псориазис на плака, генерализиран, понякога пустулиран (тежка форма), PASI резултат = 22, с индикация за биологично лечение, но който не може да се приложи в момента (при HBV инфекция). Препоръчителното локално лечение включва омекотяващи мехлеми с урея, гел Daivobet®, евентуално UVB фототерапия. Културата от кожни лезии обективира липсата на полиморфонуклеарни клетки, бактериоскопията е отрицателна, с откриване на коагулаза-отрицателен стафилокок, принадлежащ към местната флора. Не е извършена биопсия на кожата, това е инвазивно разследване, което би било показано в случай на неубедителна клинична диагноза.
Psoriasis vulgaris е хронично кожно заболяване, което засяга 1-2% от общото население, с отрицателно въздействие върху качеството на живот на пациентите. Той принадлежи към класа на хроничните възпалителни дерматози, генетично обусловени, които се появяват в предразполагащо поле, често под действието на задействащи фактори от околната среда, и налага необходимостта от бързо, ефективно лечение с възможно най-малко дългосрочни странични ефекти.
Заболяването се класифицира в леки, умерени и тежки форми, като за тази класификация се използват различни резултати: BSA (телесна повърхност), PASI резултат (индекс на тежест на псориазиса), DLQI резултат (дерматологичен индекс на качеството на живот).
Етиопатогенезата включва автозомно доминиращо предаване с многобройни задействания от околната среда, от които най-често участващите биха били физически и психически стрес.
Също така, при появата на псориазис имат важна роля някои клетъчни системи (кератиноцити с базална хиперпролиферация), а имунната система действа чрез антигени (HLA Cw6, B17, B27) и Т лимфоцити с епидермотропизъм. Липидните медиатори (левкотриени, PAF) играят важна местна провоспалителна роля, докато някои протеинови медиатори (система С, цитокини) са хемоаттрактанти.
Последните изследвания също инкриминират някои клетъчни фактори, като високият калмодулин и ниската фосфокиназа са елементи, които насърчават епидермалната пролиферация. Основните хистопатологични промени са хиперкератоза с паракератоза (клиничният й израз е многослойна люспи), папиломатоза (удължаване на папилите на дермата) вазодилатация в повърхностната дерма с полиморфен възпалителен периваскуларен инфилтрат, както и микроабсцеси с ПМН в повърхностните слоеве (фигура 3).
Диференциалната диагноза включва всъщност определянето на стадия на активност на хепатит В, изключването на коинфекция или суперинфекция с D вируса, както и други причини за хепатоцитолиза (вирусна, автоимунна, токсична и метаболитна). Диференциалната диагноза на тежкия псориазис изключи лишей, някои форми на вторичен сифилис (псориатичен папулозен сифилис), себореен дерматит, розов гибертов питириаз, рубеолен стълб питириазис Девержи, циркаден херпес, подагрен парапсориазис.
Положителните диагнози са: хроничен HBV хепатит (във фаза на активна репликация), генерализирана псориазис тежка форма.
Лечението на псориазис в лека форма е локално, този терапевтичен клас включва локални кортикостероиди, аналози на витамин D3 (калципотриол), комбинации от локални кортикостероиди и калципотриол, катрани, кератолитици, емолиенти, свързани или не с фототерапия. Умерените или средно-тежките форми изискват фототерапия (UVB, UVA, PUVA) и/или системно лечение. Стандартното класическо системно лечение е метотрексат, ацитретин, циклоспорин и фумарова киселина. През последните години за лечение на умерено-тежки или тежки форми на псориазис вулгарис все по-често се използва биологична терапия, като в Румъния понастоящем се предлага адалимумаб, етанерцепт, инфликсимаб и устекинумаб. В този случай трябва да се вземат предвид относителните противопоказания: PUVA-терапия над 200 сесии, особено когато е последвана от терапия с циклоспорин; ХИВ-позитивен пациент; инфекция с вируса на хепатит В или С (лечението ще се извършва със съвета на гастроентеролог или специалист по инфекциозни заболявания).
Лечението на хроничен хепатит В се извършва с нуклеозидни аналози, като се вземат предвид характеристиките на пациента. Критериите за включване в антивирусното лечение включват:
- над 3 години
- деца с тегло ≥ 32,6 kg за терапия с ентекавир
- юноши на възраст от 12 до 18 години с тегло ≥35 kg за терапия с тенофовир
- биохимични: ALT ≥2 x N.
- HBsAg положителен - при две последователни определяния на интервал от повече от 6 месеца между определянията, независимо от наличието или отсъствието на HBsAg;
- Отрицателен анти-HVD IgG;
- HBV-DNA ≥2000 IU/ml.
Оценката на невровъзпалителната активност ще бъде направена чрез Actitest, при започване на антивирусното лекарство. Независимо от степента на некроинфламация, пациенти с хроничен HBV хепатит и виремия> 2000 IU/ml отговарят на условията за антивирусно лекарство. За да се започне терапия с ентекавир, трансаминазите трябва да бъдат постоянно повишени в продължение на поне 6 месеца преди започване на лечение при деца с HBV-положително HBV-компенсирано чернодробно заболяване и най-малко 12 месеца при деца с HBV-отрицателно HBV-компенсиращо чернодробно заболяване. Препоръчителната доза е 1 таблетка от 0,5 mg/ден и продължителността на терапията не е фиксирана; препоръчва се продължителността на терапията да бъде получена до сероконверсия в системата на HBs и още 6 месеца консолидация след сероконверсия (поява на анти-HBe Ac, отрицание на HBeAg, нормализиране на трансаминазите, неоткриваема виремия).
Еволюцията и прогнозата са благоприятни, с подобряването на кожните лезии в контекста на лечението, но съществува риск от чести рецидиви (предвид многобройните тригери). Съответствието и отговорът на дългосрочното антивирусно лечение са решаващи елементи в еволюцията на пациента по отношение на хроничната HBV инфекция. Следователно е необходим мултидисциплинарен диспансер (дерматолог, хепатолог, евентуално ревматолог, като се има предвид, че псориатичният артрит е често срещано състояние, особено при мъжете).
Особеността на случая се състои в съжителството на две хронични имунологично активни заболявания, но също така и в случайното откриване на HBV инфекция, без да има сугестивни анамнестични данни или очевидна причина за инфекцията.