Паратиреоидна сцинтиграфия Медицински процедури

Паращитовидна сцинтиграфия се превърна във важен преглед при предоперативната оценка на пациенти, които се представят клинично с хиперпаратиреоидизъм. Клиничната диагноза се дължи на повишен серумен калций, намален серумен фосфор и повишени нива на паращитовидния хормон.

Целта Паратиреоидната сцинтиграфия е за точно локализиране на хиперфункционални паращитовидни жлези. Това се извършва предоперативно, като позволява на хирурга да извърши минимално инвазивна хирургия.
Необходимо е да се знаят някои основни понятия по отношение на анатомията, физиологията и патофизиологията на паращитовидните жлези.

Паращитовидните жлези

Паращитовидните жлези (епителни корпускули) са много малки жлези, с размер на зърно леща, овални, с гладка повърхност и тегло на жлеза не надвишава 50 милиграма.

Паращитовидните жлези са четири на брой (но може да са само две или три), до щитовидната жлеза, разположени екстракапсуларно. Те са разположени по-високо и долно на задно-страничното лице на лобовете на щитовидната жлеза, като се намират в щитовидната ложа. В допълнение към четирите паращитовидни жлези може да има и допълнителни паращитовидни жлези, които могат частично да заместят основните паращитовидни жлези, които случайно са били отстранени чрез операция. Трябва да се отбележи, че паращитовидните жлези са жизненоважни органи, пълното им отстраняване е несъвместимо с живота. Случайното отстраняване на паращитовидните жлези по време на тиреоидектомия (хирургично изрязване на щитовидната жлеза) причинява внезапен колапс, с мускулни спазми, включително дихателни мускули, което чрез задушаване причинява смърт.

Паращитовидните жлези се наричат според мястото, което заемат: горни паращитовидни жлези (черепна) и долни паращитовидни жлези (Опашка). Горните паращитовидни жлези са разположени в средата на задно-страничното лице на щитовидните лобове, по протежение на анастомозата между горната и долната щитовидна артерия, съответно. Долните паращитовидни жлези са разположени в основата на щитовидните лобове, в близост до долната щитовидна артерия и повтарящия се ларингеален нерв. Те са по-повърхностни от горните паращитовидни жлези.

Паращитовидните жлези се състоят от конюнктивална строма, богато васкуларизирана и инервирана и жлезист паренхим. Конюнктивалната строма се състои от съединителна тъкан, кръвоносни съдове, лимфни съдове и нерви. Паренхимът на жлезата е представен от два вида клетки: основни клетки (светли и тъмни) и оксифилни клетки. Основните клетки, по-многобройни, секретират паратиреоиден хормон, който се намесва в метаболизма на калция и фосфора, както и в поддържането на фосфо-калциевия баланс.

Секреторни паращитовидни жлези PTH (PTH). Този хормон регулира серумната концентрация на калций и фосфор. Той действа върху костта, като мобилизира калций от костите, увеличавайки концентрацията му в кръвта. На нивото на храносмилателния тракт, той стимулира усвояването на калций чрез витамин D3. В бъбреците намалява отделянето на калций и натрий в урината и стимулира елиминирането на фосфатите и калия. (1)

Средната концентрация на паратиреоиден хормон е 0,5 ng/ml. Хиперкалциемията инхибира секрецията на PTH, а хипокалциемията я стимулира.

Хиперпаратиреоидизмът се причинява от хронична и неконтролирана хиперсекреция на паратиреоиден хормон. От патогенетична гледна точка говорим за първичен хиперпаратиреоидизъм, причинен от морфо-функционални изменения на паращитовидните жлези, и вторичен хиперпаратиреоидизъм, в условия на хипокалциемия или хронична хиперфосфатемия.

хиперпаратиреоидизъм

Първичен хиперпаратиреоидизъм

паратиреоиден аденом (доброкачествен тумор);
рак на паращитовидната жлеза;
паратиреоидна тъкан хиперплазия.

В клиничната картина преобладават остеоартикуларните прояви (костна болка, костни деформации, спонтанни фрактури или минимална травма), повторно уриниране и прояви, причинени от хиперкалциемия (гадене, повръщане, коремна болка, запек, неврологични и психични разстройства, тахикардия, сърцебиене, полиурия и полидипсия). Поради високата серумна концентрация, калцият се отлага в хрущяла (хондрокалциноза), бъбречните тубули (нефрокалциноза), кожата (персистиращ сърбеж).

Диагнозата се установява на няколко етапа. Първоначално е важно да се потвърди хиперпаратиреоидизмът чрез хормонални дози: повишен PTH, повишен калций (не всяка хиперкалциемия означава хиперпаратиреоидизъм), повишен витамин D3 и намален серумен фосфор. След потвърждаване на хиперпаратиреоидизъм е необходимо да се установи местоположението на патологичните паращитовидни жлези чрез образни методи: ултразвук, паратиреоидна плоска сцинтиграфия и паратиреоидна CT/CT.

Вторичен хиперпаратиреоидизъм

намаляване на приема на калций и витамин D (хипопротеинова диета);
намаляване на активния витамин D: намаляване на броя на нефроните (увреждане на бъбреците); хиперфосфатемия; метаболитна ацидоза.

костна болка (пета, коляно);
гръбначни селища (намаляване на височината);
калцификации в кожата (сърбеж), окото (зачервяване на очите), артериалните стени (без нарушения на исхемията).

Диагностична
В случай на вторичен хиперпаратиреоидизъм, хормоналните и биохимичните дози показват: висок PTH, нисък (понякога нормален) калций, висок фосфор.
Рентгенологичното изследване показва признаци на костна резорбция (остеолиза), увеличаване на ставните пространства и отлагания на периартикуларен, съдов, висцерален, кожен калций. (2)

Лечение
Лечението на вторичния хиперпаратиреоидизъм е лечението на основното заболяване, вместо това при първичен хиперпаратиреоидизъм единственият лечебен начин е операцията.

Доскоро стандартната операция за отстраняване на паратиреоиден аденом беше обширно двустранно изследване на предната цервикална област. Хирургът изследва целия регион за паращитовидни жлези, отстранява ги и след това имплантира, обикновено в предмишницата на пациента, една-единствена жлеза, която функционира нормално. (1)

Днес, в ерата на минимално инвазивната хирургия, се прави малък едностранен разрез, като операцията е бърза и с малко усложнения. Това изисква точно разположение на паращитовидните жлези.

Паращитовидна планарна сцинтиграфия

Трябва да се спомене, че сцинтиграфията има по-висока чувствителност в сравнение с ултразвук, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Паратиреоидната сцинтиграфия играе основна роля при откриването на ектопични или медиастинални паращитовидни жлези.

Радиофармацевтикът, който обикновено се използва за извършване на сцинтиграфия, е Технеций99м-сестамиби (метокси-изо-бутил-изонитрил; MIBI). MIBI е липофилен катионен комплекс, който има повишен афинитет към паращитовидните тумори (но не само; MIBI се използва широко и в ядрената кардиология). Друг по-рядко използван радиофармацевтик е Technetium99-tetrafosmin.

По този начин трябва да се отбележи, че нормалните паращитовидни жлези не се появяват при сцинтиграфия.
Разположението на радиофармацевтика в паратиреоидните аденоми се дължи на факта, че те са много добре васкуларизирани и са богати на оксифилни клетки. Последните съдържат голям брой митохондрии, много алчни за MIBI.

Радиофармацевтична доза приложеното е приблизително 600-740 MBq.

След интравенозно инжектиране, Tc99-сестамиби се натрупва в хиперфункционалните паращитовидни жлези след интервал от 3-5 минути. Едно препятствие е, че щитовидната жлеза също е алчна за сестамиби. Следователно трябва да се знае, че сестамиби се елиминира от щитовидната жлеза след около 60 минути, докато от паращитовидните жлези се елиминира след няколко часа. Трябва също да знаем възможната патология на щитовидната жлеза на пациента, тъй като могат да възникнат диагностични грешки, причинени от неоткрити в миналото възли на щитовидната жлеза.

Това обяснява защо е необходимо да се получават изображения на две фази: първата фаза няколко минути след инжектирането и втората фаза, 2-3 часа след приложението на радиофармацевтиката.
Придобиването на изображения се извършва от предната цервикална област, след това също от цервикалната област, изображенията се получават от дясна предна коса и лява предна коса равнина. Така можем да опишем двумерното разположение на паращитовидните жлези спрямо щитовидната жлеза: в надлъжната ос и в напречната ос. Тази сцинтиграфия също се нарича планарната сцинтиграфия.

Паратиреоиден SPECT/CT

За да се получи триизмерно изображение, е необходимо да се установи положението на паращитовидните жлези на сагиталната равнина. Използва се все по-често за тази цел Техника SPECT (Компютърна томография с единична фотонна емисия). Придобиването на изображения се извършва с детектор (или няколко), който се върти на 360 градуса около пациента. Спира на интервали от 15 градуса, купува набор от изображения, след което в края на придобиването компютърът използва наборите от изображения, за да състави триизмерно изображение на изследвания регион, в случая на паращитовидните жлези това е цервикалната област. Това значително подобрява както чувствителността, така и точността на разположението на паращитовидните жлези по отношение на щитовидната жлеза. (3)

За да се получат полезни анатомични подробности за хирурга, SPECT изображенията могат да се комбинират с CT изображения, закупени отделно или закупени от същото устройство в SPECT/CT система.

Продължителността на прегледа SPECT/CT е приблизително 30 минути, като през това време пациентът трябва да стои неподвижен.

Придобиването чрез планарна сцинтиграфия в две фази за откриване на абнормни паращитовидни жлези има успеваемост между 63% и 84%, в зависимост от размера на аденомите и степента на хиперплазия. Двуфазната планарна сцинтиграфия има ниска чувствителност при откриване на малки тумори.
Придобиването с помощта на техниката SPECT/CT увеличава чувствителността на откриване с до 100%, като има предимството от по-подробно местоположение поради CT изображения. (4)

споменава

Някои важни бележки преди извършване на сканиране на паращитовидната жлеза:

паратиреоидната сцинтиграфия не диагностицира хиперпаратиреоидизъм; повишен серумен калций и повишени нива на PTH установяват диагнозата;
паратиреоидната сцинтиграфия не може да идентифицира паращитовидните жлези, които функционират в оптимални параметри и имат размери в нормални граници;
сцинтиграфията открива патологични паращитовидни жлези (аденом, хиперплазия, рак), посочва приблизителните им размери и точни взаимоотношения с щитовидната жлеза;
паратиреоидното сцинтиграфско изследване успешно открива извънматочните паращитовидни жлези, особено ако се използва техниката SPECT/CT;
при паратиреоидната сцинтиграфия могат да се подчертаят дори някои възли на щитовидната жлеза;

Трябва да се отбележи, че има няколко начина и видове придобивания за най-точното откриване на паращитовидните жлези, като в този материал е обобщена само една по-често използвана техника.

Планарната паратиреоидна сцинтиграфия, но особено SPECT/CT техниката, е най-чувствителното образно изследване за откриване на паратиреоидни аденоми, както и за откриване на ектопични паращитовидни жлези. Сцинтиграфията трябва да се посочва винаги, когато се налага паратиреоидна операция.