Парадигма С

Клиника Реджина Мария, Букурещ

Увеличаването на броя на инфекциите и имунодефицитните пациенти и неразумното използване на широкоспектърни антибиотици доведоха до ескалация на инфекцията с Clostridium difficile. Прегледахме основните елементи по отношение на епидемиологията, симптомите и лечението на инфекция с Clostridium difficile.

Ключови думи: инфекция, Clostridium difficile, колит, токсин, диария, антибиотици

Повишеният брой инфекции и имунодефицитни пациенти, както и неправилната употреба на широкоспектърни антибиотици доведоха до ескалация на инфекции с Clostridium difficile. Обобщихме основните елементи по отношение на епидемиологията, симптомите и лечението на инфекцията с Clostridium difficile.

Ключови думи: инфекция, Clostridium difficile, колит, токсин, диария, антибиотици

Епидемиология

Clostridium difficile 4 е широко разпространена бактерия в околната среда, особено в почвата, която заразява червата и причинява диария, като най-засегнатите са хората, лекувани наскоро с антибиотици. Бактерията произвежда два токсина, А и В, които причиняват възпаление на дебелото черво. C. difficile може да колонизира дебелото черво и присъства при 2-5% от възрастното население 1. Той е отговорен за 20% от случаите на индуцирана от антибиотици диария 5, усложнения, включително псевдомембранозен колит, токсичен мегаколон, перфорация на дебелото черво и сепсис. C. difficile присъства в храносмилателната система при около 1 на 30 здрави възрастни. Бактерията често не причинява симптоми, тъй като се контролира от други бактерии в чревната флора.

Някои антибиотици обаче пречат на бактериалния баланс в червата, което води до разпространението на бактерии C. difficile и производството на токсини с отрицателен ефект върху гостоприемника. В тази ситуация C. difficile може лесно да се предаде на други хора, тъй като бактериите се елиминират в изпражненията. Веднъж елиминирана, бактерията се превръща в устойчиви клетки, наречени спори 4, които могат да оцелеят дълго време върху ръце, повърхности (като тоалетната чиния), предмети и дрехи, ако не бъдат почистени правилно и могат да заразят другите чрез фекално предаване. устно. Пациентите, заразени с C. difficile, се считат за заразни най-малко 48 часа след появата на симптомите.

Бактерията е открита през 1935 г. и по-късно през 1978 г. е открита асоциацията с псевдомембранозен колит 3. Инфекцията е широко разпространена, като жените са по-често засегнати. Смята се, че 8 от 10 000 души развиват диария, причинена от C. difficile годишно. При хоспитализирани пациенти диарията на C. difficile се среща в 4-8/1000 случая 2. Бактерията е причинила половин милион инфекции и 29 000 смъртни случая в САЩ през 2011 г. 10. Поради появата на хинолоноустойчив щам на C. difficile, смъртността от инфекция с C. difficile се е увеличила с 400% между 2000 и 2007 г. в САЩ 1 .

Характеристики и начин на предаване

Микрососкопично изглежда като дълга клетка с неправилна форма (често вретеновидна или „барабанна пръчка“), с удебеляване в краищата, грам-положителна анаеробна, подвижна 3. Отглежда се в агарова среда, при телесна температура и при липса на кислород.

Щамовете C. difficile произвеждат множество токсини. Най-добре описаните са ентеротоксин или токсин А и цитотоксин или токсин В, като и двете могат да причинят диария и възпаление при заразени пациенти. Токсините 3 А и В са глюкозилтрансферази, които са насочени и инактивират семейството Rho на GTPases. Токсин В причинява деполимеризация на актина чрез механизъм, корелиран с намалено ADP-рибозилиране на Rho протеини, които свързват GTP с ниско молекулно тегло. Описан е друг токсин, бинарен токсин, но ролята му е неизвестна. C. difficile се предава от един човек на друг по фекално-орален път. Тялото образува топлоустойчиви спори, които не се унищожават от дезинфектанти за ръце или на основата на алкохол. По този начин тези спори оцеляват в клинични условия за дълги периоди. След като спорите бъдат погълнати, тяхната устойчивост на киселина им позволява да преминат през стомаха и при излагане на жлъчни киселини те ще покълнат и ще се размножат във вегетативни клетки в дебелото черво.

C. difficile най-често засяга 2 души, които:

са лекувани с широкоспектърни антибиотици или с няколко различни антибиотици едновременно или при продължително антибиотично лечение (клиндамицин, цефалоспорини, хинолони като ципрофлоксаксин, левофлоксацин)
те останаха дълго време в болница или в убежище
те са над 65 години
имате определени състояния като възпалително заболяване на червата, рак или бъбречна дисфункция
имате нарушена имунна система (напр. пациенти с диабет или лекувани със стероиди или цитостатици)
последвано от лечение с антисекретори като инхибитори на протонната помпа (омепразол), които имат ефект на намаляване на количеството на стомашната киселина
претърпяла операция в храносмилателния тракт

Много инфекции с C. difficile се появяват на места, където има няколко души, лекувани с антибиотици и в близък контакт, като болници и центрове за грижи.

Клинична картина

Симптомите на инфекция с C. difficile обикновено се развиват, когато пациентът е на антибиотично лечение или няколко седмици след края на лечението.

Най-честите симптоми са:

Водната диария също може да бъде кървава
Болезнени спазми в корема
Променено общо състояние
Признаци на дехидратация като сухота в устата, главоболие и олигурия
Треска по-голяма от 38̊C
Загуба на апетит и загуба на тегло

В някои случаи могат да възникнат сериозни усложнения, като тежки наранявания на червата или дехидратация, което може да доведе до объркване, летаргия, тахикардия и липотимия. .

Резултатът ATLAS 2 позволява прогностична оценка (леталността варира в зависимост от стойността му).

Положителен резултат за бактерията C. difficile или антигена C. difficile, но отрицателен за токсините C. difficile означава, че бактерията присъства в храносмилателния тракт, но не води до откриваемо ниво на токсин. Отрицателните резултати както за бактериите, така и за токсините показват, че синдромът на диарията не се причинява от C. difficile. Тъй като токсинът се разгражда при стайна температура в рамките на два часа, отрицателният резултат може да показва неправилно транспортиране, съхранение или обработка на пробата на изпражненията.

Необходимо е изследване за C. difficile при хоспитализиран пациент за повече от три дни с водниста диария, коремна болка, треска и/или гадене, по време на или след курс на антибиотици или след стомашно-чревна операция. Необходимо е изследване при амбулаторни пациенти, които развият тези симптоми в рамките на 6-8 седмици след започване на антибиотици, след няколко дни химиотерапия или когато пациентът има влошено хронично стомашно-чревно състояние и предполагаемият фактор е C. difficile. Тестовете за C. difficile се използват за диагностициране на синдром на диария, когато не са открити други причини.

Намалените симптоми (спиране на диария, тесни изпражнения) показват лечение за инфекцията. Молекулярните тестове могат да останат положителни в продължение на няколко седмици, след като пациентът е излекуван и е асимптоматичен.

Лечение

Антибиотичното лечение на псевдомембранозен колит може да бъде трудно поради антибиотична резистентност и други физиологични фактори на бактерията (като образуването на спори, защитния ефект на псевдомембраните). Появата на нов и силно токсичен щам на устойчив на флуорохинолон C. difficile (като ципрофлоксацин и левофлоксацин) изглежда е отговорен за разпространението в Северна Америка през 2005 г.

Лечението включва спиране на антибиотици, които благоприятстват развитието на инфекцията. Това обаче не винаги е възможно, тъй като някои тежки костни или сърдечни инфекции изискват продължителни антибиотици. Ако симптомите са леки, метронидазол 500 mg се препоръчва три пъти дневно в продължение на 10 дни. В случай на нежелани реакции с метронидазол 1 или през първия триместър на бременността, алтернативното лечение е ванкомицин 125 mg четири пъти дневно в продължение на 10 дни. Ако не се наблюдава подобрение след няколко дни лечение с метронидазол 3, заменете с ванкомицин 1. Фидаксомицин е нов антибиотик, който изглежда е еквивалентен на ванкомицин, но е по-скъп. Антидиарейни средства не трябва да се използват, тъй като те могат да предизвикат тежко усложнение, токсичен мегаколон.

Холестираминът, йонообменна смола, е ефективен при свързването на токсини А и В, намалява чревната подвижност и предотвратява дехидратацията. Холестирамин се препоръчва с ванкомицин. Крайна мярка за лечение на имунокомпрометирани е прилагането на интравенозни имуноглобулини (IVIG) 2 .

Най-доброто лечение е фекална микробна трансплантация 1 или изпражнения, което в проучванията е доказано ефективно при над 90% от пациентите. Фекалната трансплантация включва вливане на бактериална флора от изпражненията на здрав донор, за да се обърне бактериалният дисбаланс, отговорен за повтарящия се характер на инфекцията 5. Процедурата замества нормалната, здрава флора на дебелото черво, която е била унищожена от антибиотици, и възстановява устойчивостта на колонизация срещу Clostridium difficile 1. Изглежда, че фекалната трансплантация може да се прилага под формата на хапче в бъдеще 4 .

предотвратяване

Разумната употреба на антибиотици, особено широкоспектърни, е ключът към предотвратяването на псевдомембранозния колит. Правилното дезинфекциране на околната среда е важно - особено измиване на ръцете със сапун и вода, тъй като алкохолът не деактивира спорите. В болницата всеки, който влиза в стаята на пациент с C. difficile, трябва да носи халат, ръкавици и да използва оборудване за еднократна употреба. Доказано е, че салфетките, съдържащи 0,55% натриев хипохлорит, убиват спорите и предотвратяват предаването на бактерии между пациентите 2. Необходима е изолация на заразени пациенти 4 .

Дезинфектантите, съдържащи 1:10 хлор с вода, ефективно унищожават спорите 5 (HPV). Системите с пари на водороден пероксид, използвани за стерилизация на стаята на пациента след изписване, намаляват степента на инфекция и риска от инфекция при следващите пациенти. По този начин честотата на колит на C. difficile е намалена с 42-53% 3. Ултравиолетовите почистващи средства за уши също могат да бъдат ефективни 4 .