Панкреасен център при Св.
Терапии за заболявания на панкреаса
Консервативни терапевтични мерки при заболявания на панкреаса
Лечението на заболявания на панкреаса първо изисква точна диагноза. Само ако човек знае за какво заболяване става дума и туморът на панкреаса определено е изключен или не може да бъде лекуван хирургично, могат да се обмислят чисто консервативни мерки. Разбира се, те са много важни след операции.
Диетата на пациентите с панкреас играе основна роля. Важно е да се храните по няколко пъти (поне 6) на ден. Няма значение кое заболяване е налице, освен остри обостряния или непосредствено следоперативно, тук важат специални принципи. Също така е важно организмът да получи достатъчно калории. Често наблюдаваната загуба на тегло често може да се обясни с липсата на погълната храна. Трудността често се крие в консумацията на мазнини. Мазнините са основният източник на калории. Някои хранителни мазнини се понасят зле от пациентите на панкреаса. Тук трябва да се опитате да намерите лесно смилаема мазнина. Когато увеличавате количеството мазнини, трябва да бъдете много внимателни, като започнете с малки порции и ги увеличавайте постепенно. Триглиеридите със средна верига (MCT мазнини) под формата на маргарин или олио за готвене могат да се консумират като допълнителен източник на калории. Тези вещества имат предимството, че не трябва да се разграждат от храносмилателните ензими. По принцип хората с панкреас трябва да получат хранителни съвети.
Екзокринна загуба на функция на панкреаса
Ендокринна загуба на функция на панкреаса
Операцията или възпалителната загуба на функция може да намали броя на клетките, произвеждащи инсулин, до такава степен, че да се появи захарен диабет. В някои случаи това е ранен признак на рак на панкреаса. В случай на диабет, причинен от намаляване на образуването на инсулин, има реален дефицит на инсулин, така че лечението с таблетки е ефективно само за много кратко време, обикновено изобщо не. По принцип се препоръчва на диабетиците да приемат няколко малки хранения. При лечението с инсулин на хирургия на панкреаса липсата на инсулинообразуващи клетъчни комплекси е толкова значителна, тъй като при тази загуба липсва и тъкан, която да позволи на контрахормона на инсулина да образува глюкагон. Ако тези пациенти инжектират инсулин и след това не могат да ядат, рискът от хипогликемия е по-голям, тъй като защитните механизми на организма за освобождаване на глюкагон, когато кръвната захар е ниска и по този начин за повишаване на кръвната захар не могат да работят, тъй като вече няма глюкагон. Поради тази причина пациентите след отстраняване на панкреаса са по-склонни да бъдат лекувани с малко по-висока кръвна захар, особено след като контролните прегледи практически не показват последствия от диабет.
Последващи прегледи и самопомощ на пациента
По принцип има дълъг списък с възможни причини за остър панкреатит. Камъните в жлъчката и прекомерният алкохол обаче са причина за около 80% от острия панкреатит в Централна и Западна Европа. Алкохолът и продуктите от неговото разпадане увреждат директно панкреатичната тъкан. Ако камъните в жлъчката попаднат от жлъчния мехур в жлъчния канал, те могат да запушат панкреатичния канал точно преди да навлязат в дванадесетопръстника, което след това може да предизвика остър панкреатит. В допълнение към тези най-чести причини има и други редки причини, като инфекциозни заболявания, различни лекарства, малформации в панкреатичните канали, метаболитни нарушения, наследствени фактори и др. И накрая, има и малка част от пациентите, при които причината за панкреатит не може да бъде определена до днес.
Възможности за хирургична терапия при заболявания на панкреаса
Операциите на панкреаса се извършват по различни причини. Болестта на пациента и симптомите, които причинява, са решаващи за избора на метод. Хирургът обикновено говори с пациента преди процедурата и обяснява плана му. Понякога обаче по време на операцията се появява малко по-различна картина от обсъжданата в предварителната дискусия, така че нещо трябва да се процедира по различен начин. Това позволява индивидуален подход за намиране на правилното решение за всеки пациент.
1. Дренажни операции
Тези процедури премахват дренажните нарушения, възникнали с болестта. Това е най-често срещаният начин за опериране на псевдокисти, които могат да се развият в хода на панкреатит. Псевдокистата се отваря и се свързва с цикъл на тънкото черво, който е бил изключен, така че блокираната секреция да може да се отцеди.
Ако целият канал на панкреаса се разшири в хода на хроничен панкреатит, целият панкреас от време на време се отрязва и така отворената жлеза се зашива върху изключена верига на тънките черва. Това води до често само временно подобрение в изтичането на панкреатичния секрет и по този начин до намаляване на болката.
Ако дванадесетопръстника е затворен от тумор в главата на панкреаса, погълнатата храна вече не се транспортира. Ако туморът вече не може да бъде напълно отстранен от пациента, препоръчително е да му улесните живота и поне да му позволите да се храни нормално. При тази операция стомахът е свързан с горен контур на тънките черва, така че преминаването на храната е възможно отново чрез водене покрай затворения дванадесетопръстник. Тази процедура се нарича: Гастроентеростомия.
Дренажната операция: Основният канал на панкреаса се отваря и след това се пришива контур на тънките черва по дължина върху отворения орган. Сега секретът може да тече безпрепятствено в червата. Възпалението на останалата част от панкреаса ще намалее.
Ако туморът на главата на панкреаса предотврати изтичането на жлъчен секрет, се развива жълтеница, известна като иктер. Тогава често се появяват храносмилателни разстройства и масивен сърбеж. Този проблем може да бъде решен чрез свързване на жлъчния канал с контур на тънките черва. Тази процедура ще билиодигестивна анастомоза Наречен.
2. Преглед на операции
Необходими са различни операции поради тумори или възпаление на панкреаса. Както оперативната процедура, така и значимата следоперативна последваща грижа не са стандартизирани, а винаги индивидуално съобразени с пациента. И в двата случая част от панкреаса се отстранява.
По принцип целта е да се работи по начин, който спестява органи, за да се запази възможно най-много функционална тъкан. В случай на тумори, винаги трябва да се поддържа достатъчен резерв на безопасност в здравата тъкан. Дали това е достатъчно се проверява от патолога, който получава болната тъкан за изследване.
2.1 Резекция на левия панкреас
Тази процедура се използва при тумори или възпаления в опашката на панкреаса или части от тялото на панкреаса. По време на тази операция се отстранява повече или по-малко голяма част от панкреаса. По правило каналът на панкреаса е затворен на разделителната линия. В някои случаи каналът се източва до разединена верига на тънките черва. По време на тази операция се прави опит за запазване на далака. Това обаче не винаги е възможно, тъй като кръвоносните съдове, доставящи опашката на панкреаса и далака, често имат общи връзки. В допълнение, жлъчният мехур обикновено се отстранява, за да се предотвратят усложнения по-късно.
Последиците след операцията зависят от отстранените части на панкреаса; в много случаи няма дисфункция поради липса на храносмилателни ензими или захарен диабет. Ако трябва да се отстрани далакът, настъпват промени в защитата срещу инфекция и увеличеният брой кръвни тромбоцити (тромбоцити) може да доведе до повишена склонност към тромбоза.
Тук се отстранява лявата страна на панкреаса (далакът също се отстранява при злокачествени тумори). Може да е необходима връзка с деактивиран тънкочревен цикъл.
2.2 Резекция на главата на панкреаса, запазваща дванадесетопръстника
Процедура, която се използва предимно за лечение на хроничен панкреатит. Предимството на този метод е, че се губят по-малко тъкани и процедурата е по-щадяща за органите. Това също води до по-ниски дългосрочни ефекти с еднакво добри или по-добри резултати в сравнение с по-старите операции.
По време на тази операция главата на панкреаса се отлепва от дванадесетопръстника. Това е технически много взискателно. Жлъчният канал трябва да бъде пощаден, за да не се нарушава изтичането на жлъчка в дванадесетопръстника. След това останалият панкреас се пришива към изключена верига на тънките черва. Тази част от операцията е особено трудна, тъй като тази връзка между панкреаса, неговия канал и пришитото тънко черво е изложена на значителен стрес от агресивния секрет на панкреаса. Жлъчният мехур се отстранява, за да се предотвратят бъдещи жлъчни усложнения. Стомахът и дванадесетопръстника са напълно запазени. Все още оформеният панкреас се подава в горната част на тънките черва за храна и жлъчен секрет, така че храносмилането да може да функционира нормално. Понякога, ако жлъчният канал не може да се отдели от възпалената тъкан на главата на панкреаса, също така е необходимо да се пришие жлъчния канал към верига на тънките черва (така наречената билиодигестивна анастомоза).
Последиците след операцията зависят от степента на загубена функция на панкреаса. Тъй като симптомите на болката изчезват, пациентът обикновено може отново да се храни нормално. При тези следоперативни условия може да се направи точна оценка на оставащата метаболитна функция и от това да се извлече необходимото лечение. (Ензимно заместване, диабетна терапия, дози витамини).
Операцията за спасяване на дванадесетопръстника може да помогне за спиране на задръстванията и възпалението. Тук отделен цикъл се води до отстранената тъкан на главата на панкреаса и се зашива към останалата част на главата на панкреаса и останалата част от панкреаса. По-късно храната се въвежда в цикъла през червата.
2.3 Резекция на главата на панкреаса по Kausch/Whipple
Тази операция е извършена в началото на миналия век. Но само чрез подобряване на анестетичните условия той постигна своя пробив като стандартно лечение на тумори на главата на панкреаса в средата на миналия век. Този метод се използва и до днес, но има голям брой вариации. С класическия "Whipple" 2/3 на стомаха се отстраняват дванадесетопръстника, жлъчния мехур и главата на панкреаса. Това дава възможност за достъп до лимфните дренажни пътища, които са важни за отстраняване на тумора, лимфните възли. За да бъдат в безопасност, те трябва да бъдат премахнати, за да могат след това да бъдат изследвани от патолога. В тях се откриват първите малки метастази на рак на панкреаса. Трудността на тази операция е свързването на останалия панкреас с изключен контур на тънките черва, тъй като при анастомозата между червата, панкреатичния канал и панкреатичната тъкан агресивната панкреатична секреция атакува шева. Тъй като дванадесетопръстника е отстранен, жлъчният канал също трябва да бъде пришит в цикъл на тънкото черво, който е бил изключен.
Ако част от долната част на стомаха трябва да бъде премахната, операцията се нарича "класически Whipple", въпреки че немският професор Валтер Кауш установява тази операция в Берлин в началото на 20-ти век.
1 панкреатична анастомоза
2 анастомоза на жлъчните пътища
3 Пънна анастомоза на стомаха
Вариант на операцията с Уипъл, който е често срещан днес, е да се запази стомаха, човек говори за един резекция на главата на панкреаса, запазваща пилора според Траверсо (Пилорът е вратарят.)
Последиците от тази операция могат да имат различни причини. Степента на резекция на главата на панкреаса определя загубата на функцията на панкреаса и последващите нарушения (ензимен дефицит, захарен диабет и дефицит на витамини). Освен това отстраняването на част от стомаха може да доведе до различни усложнения (синдром на дъмпинг, липсващ стомашен резервоар, дефицит на витамин В 12, бактериално свръхрастеж на тънките черва и др.). Ако стомашното състояние е различно, стесняването на анастомозата при новосъздадената връзка между стомаха и червата може да доведе до нарушения на изпразването на стомаха.
За разлика от класическия Whipple, стомахът може да бъде напълно запазен (т.нар. Вариант за запазване на пилора). Възстановяването се опростява от пълното запазване на стомаха.
1 панкреатична анастомоза
2 анастомоза на жлъчните пътища
3 Анастомоза на пъна на дванадесетопръстника
2.4 Резекция на дванадесетопръстника за запазване на главата на панкреаса
Този сравнително нов метод дава възможност да се защити главата на панкреаса при тумори на папилата, т.е. канал на жлъчката и панкреатичен секрет, чрез просто премахване на дванадесетопръстника. По този начин са необходими сложни техники за зашиване, тъй като панкреасният канал, жлъчният канал и стомахът трябва да бъдат свързани отново към тънките черва, но е възможно да се работи по начин, който е много щадящ органите. В миналото на тези пациенти е трябвало да се използва операцията на Whipple.
Последиците от тази операция могат да бъдат резултат само от нарушения в анастомозите. Тъй като тази технология е все още сравнително нова, няма налични големи дългосрочни проучвания.
2.5 Тотална панкреатектомия
По време на тази операция се отстранява целият панкреас. В същото време се резецират далакът, 2/3 от стомаха, дванадесетопръстника и жлъчния мехур. Технически тази процедура е по-лесна за изпълнение от класическата Whipple поради елиминирането на анастомозата с панкреаса. И тук намаленият стомах трябва да бъде свързан с тънките черва. Следните проблеми за пациента обаче са значителни. Следователно тази операция се използва само в краен случай, когато няма начин да се запази панкреатичната тъкан. Във всеки случай трябва да се направи нова връзка между жлъчния канал и разединена верига на тънките черва. Междувременно има и редица варианти на тази операция, така че се правят опити за запазване на стомаха или далака или и двете.
Основният проблем при тази операция е метаболизмът на тези пациенти. Диабетът е труден за лечение: В допълнение към инсулина, неговият антагонист, глюкагон, напълно липсва. Това означава, че съществува много висок риск от хипогликемия (ниска кръвна захар). Усложненията, споменати в Whipple, могат да възникнат и чрез стомашна хирургия, но те са по-сериозни, тъй като диабетът изисква редовен прием на храна, така че инжектираният инсулин да не води до хипогликемия. Нарушават се и абсорбционни нарушения и недостиг на витамини поради опасно усвояване на храната. Премахването на далака означава намаляване на защитата срещу инфекция и често увеличаване на броя на тромбоцитите (кръвни тромбоцити) и по този начин допълнителен повишен риск от тромбоза, тъй като това така или иначе се увеличава при пациенти с тумор.
2.6 Резекция на панкреатичния сегмент
Ако в тялото на панкреаса се открие малък тумор, той понякога може да бъде отстранен, за да се спасят органи. Това означава, че главата на панкреаса с дванадесетопръстника и опашката на панкреаса с далака могат да бъдат запазени. Трудността на тази операция е отново връзката между останалите части на панкреаса и червата. Или главата на панкреаса е затворена в края си, след това панкреасът се оттича нормално в дванадесетопръстника, или примка на тънките черва се зашива върху панкреатичния канал и панкреатичната тъкан. След това този цикъл трябва също да източи секрета от останалата опашка на панкреаса. Последиците от тази операция рядко се причиняват от липса на панкреатичен ензим или инсулин. Тук по-скоро могат да възникнат проблеми поради трудните оперативни мерки. Следователно тази процедура трябва да се извършва само в специални центрове.
В случай на доброкачествени (редки) тумори в областта на панкреаса, от време на време може да се извърши операция за запазване на органа (отстраняване на сегмента). Той е кръстен на човека, който го е описал за първи път (проф. Андрю Уоршоу). Процедурата се извършва рядко.
Извършват се нови връзки към опашката и главата на панкреаса.
1 панкреатична анастомоза вляво
2 Панкреатична анастомоза от страната на главата