Пациенти след поставяне на стент Какво да внимавате
Фермер, Тим; Хам, Кристиан
В допълнение към антитромбоцитната терапия, строгият контрол върху сърдечно-съдовите рискови фактори е от голямо значение за предотвратяване или забавяне на прогресията на ИБС.
Ишемичната болест на сърцето (ИБС) е най-важното сърдечно-съдово заболяване в западните индустриализирани държави. Острият коронарен синдром (ОКС) и хроничната исхемична болест на сърцето са двете най-чести причини за смърт в Германия.
Коронарографията и перкутанната коронарна интервенция (PCI) имат твърдо място в диагностиката и лечението на стабилни ИБС и ОКС.
В по-голямата част от интервенциите PCI включва имплантиране на стент (2013: 88 процента), при което съдовете с лекарствено покритие вече са за предпочитане (2013: 79 процента, 2012: 68 процента), според Германския доклад за сърцето 2014 относно състоянието на снабдяването на сърдечно-съдовата система -Пациенти в Германия.
Поради забавената ре-ендотелизация, имплантираният стент първоначално представлява тромбогенно чуждо тяло, поради което терапията, инхибираща тромбоцитите, играе ключова роля. При адекватно инхибиране на тромбоцитите, степента на животозастрашаваща тромбоза на стента, основана на антитромбоцитна терапия след имплантиране на стент - както при ACS, така и при стабилна ИБС - е представена от ацетилсалицилова киселина (ASA) (1). Тъй като ИБС е хронично заболяване, АСК трябва да се приема цял живот. Дневната доза е 100 mg. По-високите дози (> 300 mg) не водят до значително намаляване на сърдечно-съдовите събития, но увеличават риска от кървене.
След имплантиране на стент, в допълнение към ASA трябва да се прилага така нареченият инхибитор P2Y12. Те блокират обратимо или необратимо P2Y12-ADP рецептора върху тромбоцитите и по този начин ефективно инхибират агрегацията (2). Допреди няколко години клопидогрел имаше монопол върху това. В Германия Prasugrel е одобрен за ACS от април 2009 г. и Ticagrelo r от януари 2011 г.
Комбинацията от ASA с клопидогрел, прасугрел или тикагрелор е известна също като двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) (Таблица 1). Колко дълго трябва да се проведе DAPT и кой инхибитор на P2Y12 се използва по същество зависи от два фактора:
- ACS или стабилен CHD
- Стент с гол метал (непокрит/BMS) или елуиращ лекарството (покрит/DES) стент
Пациентите с ОКС показват повишено активиране на тромбоцитите, повишено поведение на адхезия на тромбоцитите. Освен това се увеличава рискът от подновени исхемични събития. Следователно DAPT винаги трябва да се извършва тук за дванадесет месеца (Таблица 2). Това засяга и пациенти с BMS (3, 4).
При избора кой от трите налични P2Y12 рецепторни антагонисти трябва да се добави към ASA, трябва да се прецени максимално ефективното инхибиране на тромбоцитите спрямо риска от кървене. За по-голямата част от пациентите с ОКС тикагрелор и прасугрел са антагонистите на P2Y12 рецепторите от първи избор, тъй като и двамата действат по-бързо и по-мощно от клопидогрела, а честотата на неотговорилите е значително по-ниска. Както тикагрелор, така и прасугрел успяха да покажат в големи рандомизирани контролирани проучвания, че могат да намалят исхемичните събития при пациенти с ОКС по-ефективно от клопидогрела (5, 6). Въпреки това, както при прасугрел (статистически значим), така и при тикагрелор (тенденция), случаите на кървене са увеличени.
За разлика от клопидогрела и прасугрела, тикагрелорът обратимо инхибира ADP рецептора, което води до по-кратък полуживот (5). Тази функция е изгодна в случай на усложнения от кървене или планирани операции, но от друга страна изисква добро съответствие, тъй като тикагрелор трябва да се приема два пъти дневно (по 90 mg всеки). Тикагрелор е противопоказан при пациенти с хеморагичен инсулт. Не рядък, но често временен страничен ефект на тикагрелор е диспнея.
Подобно на клопидогрел, прасугрел е необратим инхибитор на ADP рецептора, така че е достатъчно да се приема веднъж дневно (10 mg) (6). По-специално, изглежда, че диабетиците се възползват от лечението с прасугрел, докато анамнезата за инсулт или TIA е противопоказание за прасугрел. Клопидогрел трябва също да продължи да се дава при пациенти над 75-годишна възраст или с ниско телесно тегло (пациенти с ОКС с висок риск от кървене или противопоказания за тикагрелор и прасугрел. Това важи особено за пациенти с инсулт или допълнителна индикация за перорална антикоагулация.
Пациенти със стабилен CAD и покрит стент
При пациенти със стабилна ИБС и имплантиране на DES, в повечето случаи е достатъчен DAPT за шест месеца (7) (Таблица 2). Рискът от късна тромбоза на стента е много нисък при съвременния DES. В отделни случаи - особено при пациенти с висок риск от кървене - дори е възможно да се съкрати DAPT до три месеца. Дори администрацията от само един месец изглежда оправдана в изключителни случаи. От друга страна, след сложни процедури (напр. Дълги стентове, бифуркации и т.н.), има смисъл да се удължи DAPT до дванадесет месеца. След имплантиране на стент със стабилна CAD, клопидогрел е антагонистът на P2Y12 рецептора, който трябва да се използва. Прилагането на прасугрел или тикагрелор извън етикета може да се обмисли само в особено обосновани случаи, например след тромбоза на стента.
Пациенти със стабилна ИБС и непокрит стент
Поради превъзходството на DES по отношение на скоростта на рестеноза, BMS трябва да се използва само в изключителни случаи. Това засяга особено пациенти с къси стенози и висок риск от кървене. При пациенти със стабилна ИБС и имплантиране на BMS, DAPT за четири седмици е достатъчен (7) (Таблица 2) .
Комбинация от орална антикоагулация и DAPT
Съответният брой пациенти с имплантиране на стент имат индикация за орална антикоагулация (предсърдно мъждене, състояние след дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия, механична смяна на клапата). В такива случаи е необходима комбинация от орална антикоагулация и DAPT. Поради липса на данни, по-силният антитромбоцитен ефект и повишеният риск от кървене, тикагрелор или прасугрел не се считат за алтернатива на клопидогрела (7). ASA може да бъде отказан в контекста на такава комбинирана терапия при избрани пациенти.
Ако се използват антагонисти на витамин К, стойността на INR по-скоро трябва да бъде в по-ниския терапевтичен диапазон (INR 2,0–2,5). Като алтернатива на VKA може да се има предвид и директна орална антикоагулация (DOAC). Тук обаче трябва да се използва по-ниската доза (например Dabigatran 2 110 mg). Пациентите на комбинирана терапия с тромбоцитни инхибитори и перорална антикоагулация трябва да приемат инхибитор на протонната помпа. Същото важи и за пациенти с DAPT и анамнеза за стомашно-чревно кървене.
Прекратяването или прекъсването на DAPT в рамките на седем дни след имплантирането на стент трябва да се избягва, тъй като увеличава риска от тромбоза на стента с фактор 18 и риска от смъртност с фактор 6. Освен това, не се препоръчва пълно спиране на DAPT, т.е. ASA и клопидогрел, тикагрелор или прасугрел, тъй като има и значително увеличение на исхемичните събития (8). Преди спешни операции със съответен риск от кървене, антагонистът на рецептора P2Y12 може безопасно да бъде поставен на пауза или прекратен при пациенти с BMS имплантация след четири седмици и с DES имплантация след три месеца (след сложна намеса след шест месеца).
Ако е възможно, хирургичните интервенции винаги трябва да се извършват под DAPT в критичната фаза. Ако това е невъзможно (например неврохирургични интервенции), те трябва да се извършват само след 30 дни, тъй като рискът от тромбоза на стента е значително намален след прекратяване на DAPT (8). Тикагрелор трябва да се спира пет дни, а клопидогрел или прасугрел седем дни преди операцията. По принцип обаче това винаги остава индивидуално решение. Рискът от тромбоза на стента трябва да се прецени спрямо риска от тежко кървене.
Вторична профилактика на ИБС
В допълнение към антитромбоцитната терапия от голямо значение е стриктното коригиране на сърдечно-съдовите рискови фактори след PCI, за да се предотврати или забави прогресията на ИБС. В допълнение към коригирането на кръвното налягане и диабета, трябва да се внимава да се осигури адекватна доза на терапията със статини (Таблица 3). Освен това въздържането от никотин, редовните физически упражнения и здравословното хранене са важни основи на вторичната профилактика. При пациенти с ограничена функция на лявата камера (фракция на изтласкване на лявата камера