Пациент с гериатрична ХОББ - тествайте белодробната функция дори в напреднала възраст • общопрактикуващ лекар онлайн
Пациентите в напреднала възраст обикновено са здравословно ограничени по много начини. Тук семейният лекар трябва да има много диагностичен инстинкт: Задухът ли идва от съществуващата, свързана с възрастта сърдечна недостатъчност или показва хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)? Тук винаги трябва да се извършва смислен анализ на белодробната функция.
Остро кръвното налягане е 110/65 mmHg, пулсът е 120/min, дихателната честота е 32/min, насищането с кислород е 87% (пулсов оксиметър) и температурата е 36,8 °. Пациентът има изправени кожни гънки и сух език. Инспекцията на дишането разкрива ясно удължен издишване и знак на Хувър (парадоксално движение навътре на долната част на гръдния кош при вдишване). Лекарят урежда стационарен прием със съмнение за диагноза обостряне на ХОББ с десикоза. В болницата се извършва анализ на кръвни газове, който показва хиперкапния и хипоксия (PCO2 49 mmHg, PO2 41 mmHg, pH 7,33). Уреята е 115 mg/dl, а креатининът в серума е 2,1 mg/dl (eGFR 30 ml/min). Няма данни за пневмония в лабораторията или на рентгенови лъчи.
Острата терапия се състои от прилагане на кислород, неинвазивна вентилация в продължение на пет дни, приложение на интравенозни течности, системно приложение на кортизон в продължение на пет дни и инхалации със султанол и ипратропиум. След клинично подобрение се извършва белодробна функция: FEV1/FVC 43% и FEV1 34% цел. Това означава, че има COPD GOLD 3 D. Създава се хранителен план и предишната инхалационна терапия е стандартизирана за комбиниран препарат. Пациентът получава обширно обучение. Назначава се и дългосрочна кислородна терапия. Посещава го семейният лекар три дни след изписването от болницата. Пациентът и медицинският персонал се справят добре с новата регулация на кислорода. Наситеността на кислорода е под 2 L/min 92%.
Гериатричните пациенти се характеризират с полиморбидност, възрастови ограничения и слабост [1].
Характерни са недохранването, депресията, инконтиненцията, деменцията, загубата на слуха и зрението, нарушенията на походката и обездвижването. Всички тези фактори често водят до полифармация.
Геронтопневмологията обхваща три области [2]:
1. Редовно възникваща белодробна загуба на функция (напр. Намаляване на FEV1, дифузия и дихателно шофиране)
2. Нередовна, но типична загуба на функция (напр. Дисфагия, немощ)
3. По-чести и по-тежки пневмологични заболявания (напр. ХОББ, пневмония, сънна апнея, белодробна фиброза)
ХОББ представлява особен интерес. В момента това е третата водеща причина за смърт в света - очаква се да бъде най-често срещаната от 15 години насам. Типични съпътстващи заболявания на пациентите с ХОББ са бронхиална астма, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, периферна артериална болест, депресия и рак [3].
Амбулаторна диагностика и лечение на стари пациенти с ХОББ
ХОББ се характеризира с три фактора (фиг. 1): бронхиална обструкция (FEV1, виж таблица 1), симптоми (въпросник mMRC и/или CAT, виж таблица 2 и фигура 2) и обостряния (вж. Доклада за случая). При пациенти в напреднала възраст измерването на белодробната функция може да бъде трудно поради когнитивни нарушения, недостатъчно затваряне на устата, затруднения в слуха и нестабилно седене. Независимо от това, при условия на изследване, спирометрията все още може да се извърши при 50% от пациентите в напреднала възраст, които поне могат да седнат [4]. Тъй като възприемането на симптомите и тялото се променя с възрастта, оплакванията на възрастните пациенти се забавят или тълкуват погрешно (например като болка). Бавният и бавен говор при възрастни пациенти води до нетърпение от страна на проверяващия и при определени обстоятелства до непълна медицинска история.
Днес обострянето на ХОББ се разбира като клинично влошаване, което изисква антибиотици, системни стероиди и/или хоспитализация. До момента обострянията се определят от повишена диспнея, стягане на гръдния кош, по-честа кашлица и отхрачване, промени в цвета и консистенцията на храчките и треска (антонични критерии) [5]. Също така знаем, че тяхната прогноза, с едногодишна смъртност от над 20% [6] до над 40% [7], е много по-лоша от тази при миокарден инфаркт.
Забележка: Едногодишната смъртност при обострена ХОББ е много по-лоша, отколкото при миокарден инфаркт.
20% от пациентите в стадий GOLD 2 изпитват обостряне на ХОББ повече от два пъти годишно [8]. Постигнат е терапевтичен пробив при хронично пациенти с хиперкапнична ХОББ. Започването на домашна неинвазивна вентилация (NIV) намалява смъртността с две трети [9].
Най-честата причина за стационарен прием за ХОББ е остра поради хронична задух. Това може да стане забележимо и като стягане в гръдния кош и не може да бъде разграничено от сърдечните симптоми [10]. Причината за недостиг на въздух е пренадуването на белите дробове. Този симптом се проявява дори при ниска тежест и лек стрес [11, 12].
Честотата на съпътстващите заболявания е типична за ХОББ при възрастни хора. По-специално сърдечната недостатъчност също причинява задух, както когато функцията на помпата се поддържа, така и когато функцията на помпата е намалена. Ако се спазват съответните насоки, тежестта NYHA IV ще бъде назначена за тежка диспнея и сърдечна недостатъчност и в същото време тежест B (без стационарно обостряне) или D (с стационарно обостряне) за ХОББ. Крехкостта е основен белег на гериатричните пациенти. Крехкостта също е изключително важна за ХОББ. Крехкостта вече се открива в леки стадии, много често се среща в по-висок клас и е важен фактор за смъртност [13].
Диспнеята може да се подобри и в напреднала възраст - ако подвижността намалява: Подвижността на инвалидната количка или затварянето в леглото води до псевдоусъвършенстване на ХОББ: Ако някой следва указанията, спад от симптоматична (B/D) до симптоматична ХОББ (A/C ) да наблюдавате. При тези пациенти фокусът на ХОББ е върху терапията и профилактиката на обострянията.
Дългосрочните лекарства за ХОББ включват дългодействащи бета-2-миметици (LABA) и/или дългодействащи мускаринови антагонисти (LAMA), които се дават като дозирани аерозоли (DA), прах (Инхалатор за сух прах, накратко: DPI) или Respimat® (Инхалатор за мека мъгла) мога. В случай на чести обостряния или допълнителна бронхиална астма се добавят инхалационни стероиди (ICS).
Обучението на стари пациенти изисква значително повече време в ежедневната практика. В допълнение към гореспоменатите гериатрични проблеми, има и артроза на пръстните стави или ревматоиден артрит, което значително затруднява боравенето с инхалационните устройства [14].
Структуриран подход в местната област
Диагнозата изисква внимателно регистриране на съпътстващите заболявания и лекарствата. Лекарят трябва внимателно да извърши физически преглед (включително аускултация на белите дробове, честота на дишане, цианоза на устните, оток на краката). В допълнение към основната обща медицинска диагностика (лаборатория, кръвно налягане, пулс, ЕКГ) е необходима и основна пневмологична диагностика (пулсова оксиметрия, рентгенова снимка на гръдния кош).
Настоятелно препоръчваме да се извърши тест за спирометрия, дори ако първоначално изглежда, че това отнема време при по-възрастни пациенти. ХОББ често не се диагностицира, тъй като няма налично измерване на белодробната функция [15]. Ето защо ХОББ е свръхдиагностицирана, особено при съпътстващи заболявания като бронхиална астма, затлъстяване и сърдечна недостатъчност [16]. По-специално при гериатричните пациенти, лекарят трябва да очаква, че няколко от тези клинични картини ще се появят паралелно при един пациент. Ако спирометрията всъщност не е възможна при неподвижни пациенти с ХОББ, има редица алтернативи, които могат да бъдат полезни при първоначалната диагноза или клинично влошаване.
Забележка: Пневмонията, сърдечната недостатъчност, плевралните изливи, пневмотораксът и белодробната емболия са често срещани съпътстващи заболявания на ХОББ, придружени от остро влошаване.
Ако пациентът се представи поради остро влошаване, в допълнение към обостряне на ХОББ трябва да се има предвид възможността за емболия на белодробната артерия. Ако няма признаци на инфекция в лабораторията, увеличеният D-димер е ключът.
В случай на клинично влошаване също трябва да се има предвид възможността за новоразработен рак на белия дроб (рентгенова снимка или CT гръден кош).
Интерфейс между семеен лекар и пулмолог
Значението на първичната помощ за пациенти с ХОББ се крие в лечението на съпътстващи заболявания и в основната пневмологична диагностика (пулсова оксиметрия, спирометрия, рентгенова снимка). Специализираната пневмологична експертиза (анализ на кръвни газове, плетизмография на тялото, пулсова осцилометрия, тестове за ефективност, CT гръден кош) се използва за по-точна оценка на клиничната картина.
Методите за лечение включват започване на неинвазивна вентилация за хиперкапнична недостатъчност, дългосрочна кислородна терапия за хронична хипоксемична недостатъчност и ендоскопска или хирургична резекция на белодробен обем. Повтарящите се стационарни приема са често срещани при ХОББ. Консултацията с лекар в рамките на 30 дни след изписването е най-важният фактор за предотвратяване на повторна хоспитализация [17].
Друга терапевтична възможност за пациенти с диспнея поради ХОББ е започване на терапия с морфин. Морфинът не само води до намаляване на усещането за диспнея, но също така причинно подобрява белодробната свръхнадуханост чрез намаляване на дихателната честота [18]. Тъй като този ефект върху дихателното шофиране влияе и върху вентилацията и по този начин елиминирането на CO2, препоръчва се стационарно стартиране на такава палиативна мярка.
Избор на инхалатора
Няма фармацевтични двойно-слепи проучвания при гериатрични пациенти с ХОББ. Въпросът за правилния апликатор е също толкова важен клинично, колкото и за правилните активни съставки. Често възникват грешки при прилагането и сега се признават като независим рисков фактор за чести обостряния [19]. След такъв влошен епизод е препоръчително да се възобнови обучението за боравене с апликатора.
По-голямата част от гериатричните пациенти не могат да използват MDIs поради координацията, необходима за тях [20]. Разделителите като прикачен файл подобряват този проблем. Тези помощни средства за вдишване могат да се прилагат и от помощния персонал чрез маска. Respimat® заема специално място, тъй като е по-лесно да се координира от конвенционалния DA.
DPI са идеални за пациенти с трудна координация. Те обаче изискват енергично вдишване, което гериатричните пациенти често вече не могат да си позволят. Също така е важно да се има предвид, че страничните ефекти на лекарството се появяват по-често в напреднала възраст. За LABA това са тремор, тахикардия и сърцебиене, за LAMA сухота в устата, главоболие, задържане на урина и обостряне на тесноъгълна глаукома.
Забележка: Медикаментозната терапия за пациенти в напреднала възраст се провежда съгласно указанията. Инхалационното обучение е особено важно за пациенти в напреднала възраст.
Най-важният страничен ефект на инхалаторните стероиди е оралната млечница [21]. Теофилин не трябва да се прилага при пациенти в старческа възраст с ХОББ поради неговата ниска ефективност и неблагоприятен профил на страничните ефекти.
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2020; 42 (11) страници 22-26