Отвъд инвазивната кардиология

ОТНОС ОБХВАТА НА ИНВАЗИВНАТА КАРДИОЛОГИЯ

А. Л. Верткин, Г. Ю. Норинг
А. И. Евдокимов Московски държавен медицински и дентален университет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. 127473, Руска федерация, Москва, ул. Делегацкая, у. 20, ул. един

Инвазивната кардиология има чудесна възможност да подобри качеството на живот и прогнозата на пациенти с исхемична болест на сърцето, но с голямо значение процедурите за реваскуларизация са ограничени при голяма група пациенти. Оптималната медицинска терапия става единственият алтернативен вариант за тази група пациенти, а за пациенти, които вече са преживели инвазивна манипулация, тази процедура може да продължи много години. Активаторът на калиеви канали Кординик (никорандил) има много статистически значими възможности; ефикасността на това лекарство е доказана при пациенти с исхемична болест на сърцето.
Ключови думи: реваскуларизация, исхемична болест на сърцето, ангина пекторис, никорандил.

Фигура: един. Процедури за коронарна ангиопластика на милион население в Руската федерация, 2001-2011 (според Ю.А. Карпов, 2012).

Светлите перспективи за интервенционална кардиология обаче в реалните условия на местната медицина не винаги са постижими. Те зависят от образованието на пациентите, които, ако се появят симптоми, трябва да потърсят медицинска помощ навреме, готовността на спешните медицински лекари и поликлиники при оценката и правилното насочване на пациентите със спешни състояния и т.н.

В същото време предимствата на PCI пред само медикаментозна терапия за стабилна ангина пекторис, доказани от съвременни проучвания и мета-анализи, са ограничени само от безусловно подобрение на симптомите в рамките на следващите няколко години след манипулация. Освен това резултатите от проучвания COURAGE, BARI 2D, JSAP и последващи мета-анализи принудиха да преразгледат възгледите за безусловността на хирургичните интервенции [3-5].

Натрупани са надеждни резултати за влиянието на редица лекарства върху прогнозата на заболяването. Между тях:

Лекарства, които подобряват прогнозата на заболяването:

- антитромбоцитни (ацетилсалицилова киселина, клопидогрел);
- статини;
- блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.

Лекарства, засягащи симптомите (антиангинални):

- ß-блокери (ß-AB);
- блокери на калциевите канали;
- нитрати и нитратоподобни агенти (молсидомин);
- ивабрадин;
- никорандил;
- ранолазин;
- триметазидин.

Всичко това даде възможност да се изложат редица условия и нови индикации за хирургична реваскуларизация на миокарда при пациенти със стабилна ангина пекторис при пациенти със стабилна стенокардия:

1. Липса на ефект от комбинираната лекарствена терапия в оптимални дози.
2. Въз основа на резултатите от стрес тестовете бяха идентифицирани критерии за висок риск от усложнения.
3. Минимален риск от интервенция, отчитайки анатомичните особености на коронарната артериална болест, клиничните характеристики на пациента, оперативния опит, определен от лекарски съвет.

Известно е, че няма абсолютни противопоказания за стентиране на коронарните артерии, с изключение на невъзможността да се предпише антитромбоцитна терапия в рамките на 3 месеца преди планираната операция. В същото време трябва да се вземат предвид и относителните противопоказания:

остра и хронична бъбречна недостатъчност (креатинин над 170);
продължаващо стомашно-чревно кървене;
треска с неизвестен произход;
нелекуван активен инфекциозен процес;
остър инсулт;
тежка анемия;
злокачествена неконтролирана артериална хипертония;
тежки електролитни нарушения;
липса на контакт с пациента поради психологическо състояние или сериозно заболяване;
тежка съпътстваща патология, при която коронарната ангиография може да усложни хода на заболяването;
отказ на пациента от необходимото по-нататъшно лечение;
интоксикация с дигиталис;
документирана анафилактична реакция към контрастно вещество;
тежко периферно съдово заболяване, затрудняващо достъпа до съдовото легло;
декомпенсирана застойна сърдечна недостатъчност или белодробен оток;
тежка коагулопатия на апарата на аортната клапа.

По този начин, доста голяма група пациенти с ангина пекторис (според литературата, повече от 8 милиона пациенти) са извън полето на интерес на интервенционните кардиолози, което изисква принудителна оптимизация на лекарствената терапия.

Едно от интересните явления, свързани с коронарната болест на сърцето, е кондиционирането на миокарда. През 1986 г. S. Miru et al. [6] в експерименти върху сърцата на кучета под анестезия установи, че повтарящи се кратки епизоди на регионална исхемия адаптират миокарда към исхемия. Това се проявява в поддържането на нивото на аденозин трифосфат (АТФ) в миокарда и липсата на признаци на миокарден инфаркт (МИ) при 6 от 7 кучета. Такъв адаптивен отговор или предварителна подготовка на сърцето за противодействие на исхемия и реперфузия може да се дължи на използването на различни механични и фармакологични подходи [7]. В клинична обстановка предварителната подготовка прилича на добре познатия феномен „преминаване през болка“ [8]. Така че, в някои случаи пациентите със стрес тестове изпитват ангина пекторис, но продължават натоварването и след известно време болката спира. В други ситуации сутрешната атака на ангина пекторис може да не се повтори със същия товар през деня. Клинично това се описва с термините „феномен на загряване“ или „феномен на загряване“ - увеличаване на прага на толерантност към упражненията, когато се повтаря след няколко минути (например след 10 минути) [8, 9 ]. Очевидно това се дължи на увеличаване на коронарния кръвен поток поради промяна в лумена на коронарния съд на мястото на критична стеноза и/или разширяване (активиране) на коронарните обезпечения [10], както и, вероятно, намаляване на нуждата от кислород в миокарда поради намаляване на контрактилитета на миокарда, тренировъчния ефект на натоварването и кондиционирането на миокарда [11].