Отравяне с арсен

Отравяне с арсен или арсеникоза е заболяване, причинено от поглъщане, усвояване или вдишване на опасни нива на арсен. Ако не се лекува, отравянето с арсен може да доведе до сериозни здравословни проблеми, включително смърт.

арсен, 33-ият елемент в периодичната таблица на Менделеев е тежък метал, който съществува в природата в три форми:

алфа или бяло
бета или черно
диапазон или сиво.

Арсенът също е част от някои съединения, които могат да бъдат органични или неорганични. Отравянето с арсен се случва в резултат на поглъщане, вдишване и усвояване на ниво дерма. Неорганичните съединения са много по-токсични в сравнение с органичните съединения. Елементният арсен (не е включен в нито едно съединение, било то органично или неорганично) е най-малко токсичен. Тривалентният арсен се абсорбира много добре през кожата и е 60 пъти по-токсичен в сравнение с петивалентния арсен, който се абсорбира добре в червата. Газът арсен е много токсичен. [1]

Токсичността на арсена се дължи на неговия ефект върху много клетъчни ензими, които влияят върху метаболизма и възстановяването на ДНК. Арсенът се екскретира с урината, но може да се натрупва и в много тъкани и органи.

Арсенът се използва в медицината, като пигмент, като пестицид и като химическо оръжие. Той има много токсичност, обща с други тежки метали като живак или олово. Използва се при производството на стъкло и полупроводници. Той може да бъде открит във водата и в организмите, живеещи в океаните, а също така се използва в промишлеността.

Епидемиология

Във викторианската епоха арсенът се използва много често при покушения и опити за самоубийство, но днес той се използва много по-рядко за тези цели, тъй като е много по-трудно да се набави. Методите за безопасност на труда в промишлеността се подобриха значително, което доведе до намаляване на случаите на хронично и остро отравяне с арсен.

В някои части на света обаче водата много често е замърсена с този метал. В Бангладеш и Индия хроничното отравяне засяга милиони хора. Други засегнати региони по света са: Чили, Аржентина, Мексико, някои райони на САЩ, Китай, Тайван и Тайланд.

Поради замърсяването на водата над 100 милиона души в световен мащаб са изложени на риск от отравяне с арсен. В Бангладеш над 95% от водните резервоари, които хранят домакинствата на над 138 милиона души, са потенциално замърсени с арсен на нива, които надвишават разпоредбите на Световната здравна организация.

Хората, които имат най-голям риск от интоксикация, са тези с диети, в които съществуват дефицит на витамин В и антиоксиданти, те са изложени на дерматози, причинени от арсен. Наблюдавано е съществуването на обратна корелация между консумацията на витамин А, С и Е, рибофлавин и фолиева киселина и съществуването на дерматологични прояви, вторични при експозицията на арсен. Най-засегнати в райони със замърсена вода са деца под 6 години, повечето жертви на интоксикация са млади (под 19 години). [2. 3]

етиология

Източниците на отравяне с арсен са следните:

замърсена питейна вода
известна аюрведическа и класическа китайска медицина
пестициди
хербициди
фунгициди
вещества, използвани в консервацията на дървесината
керамика
картини
тютюн (за цигари, които надвишават международните разпоредби и съдържат повече от 6 микрограма арсен на опаковка)
изгаряне на изкопаеми горива (арсенът може да замърси въглища и нефт)
В САЩ контрабандното уиски (лунна светлина) е източник на арсен.

Професионално облъчване може да възникне при работници в:

металургична промишленост (арсенът може да присъства в добивните райони на олово, злато, цинк, кобалт и никел)
микроелектронна индустрия
електроцентрали на въглища
промишленост за стъкло и фойерверки
земеделие, което използва пестициди
обработена с арсен дървесина за консервиране.

Органичният арсен може да се намери в рибите и морските дарове и е нетоксичен, тъй като консумацията на тези препарати не е причина за отравяне с арсен. Подобен пример е този за дългосрочно излагане в дърводобивната промишленост на рязане и изгаряне на дървесина, запазена с меден или хромен арсенат, което води до повишени нива на арсен в кръвта, но не до интоксикация, тъй като тези концентрации не са токсични. [4], [1]

Клинична картина

Излагане на арсен тя може да бъде или професионална, или случайна, като стои в среда, съдържаща богати на арсен съединения, но умишлено отравяне с арсен може да се случи и за суицидни цели.
Излагане на газ арсен обикновено е резултат от производствена авария.

Когато пациентът се яви на лекаря с внезапна поява на болезнена периферна невропатия, трябва да се вземе подробна история, включително история на пътуването и описание на условията на работното място на пациента. Пациентът ще бъде попитан и за развлекателни дейности, консумация на алкохол (особено нетърговски форми на алкохол), хранителни добавки, природни лекарства.

Отравяне с арсен засяга няколко органа и системи. [2]

Симптомите започват в рамките на 30 минути до два часа след излагане. Остро поглъщане на арсен (голямо количество при еднократно приложение) е последвано от тежък гастроентерит, миришещо на чесън дишане и хиперсаливация. Съществува характерна последователност на мултиорганната недостатъчност, която започва с неврологични симптоми (през първите часове) и сърдечни симптоми, последвани от дихателен дистрес и завършващ с бъбречна и чернодробна недостатъчност. Потискането на гръбначния мозък се случва на всеки няколко дни или седмици при оцелелите. Алопеция и възходяща двигателна невропатия също се срещат при оцелелите. [5]

Остра интоксикация

Проявите на остра интоксикация са следните:

Отравянето с арсен причинява остра хемолитична анемия и силни студени тръпки. Хемоглобинурията причинява тъмно оцветяване на урината (кафяво до черно - тежка хемолиза), докато пациентът бързо се шокира и съкрушава.

Прояви на хронична интоксикация са следните:

Кожни лезии: са типични и се появяват късно, около 10 години след излагане. Характерна е кератоза на дланите и ходилата. Линиите на Ми се появяват на ноктите (бели, напречни линии). Кожната хиперпигментация обикновено присъства на ръцете и горната част на торса и не е линейна, а под формата на тъмни части от кожата или пигментни петна. Може да присъстват и ексфолиативен дерматит, алопеция, конюнктивит и язви на роговицата (увреждане на очната лигавица).
Стомашно-чревни лезии: анорексия, загуба на тегло, коремна болка, диария, жълтеница, хепатомегалия.
Сърдечни и дихателни наранявания: миокардит, перикардит, хипертония (или повишен риск от хипертония), рестриктивно или обструктивно белодробно заболяване.
Хематологични прояви: панцитопения, апластична анемия
Неврологични прояви: периферна невропатия (смесена, чувствителна и двигателна на 1-3 седмици), мускулни фасцикулации и мускулна атрофия, церебеларна атаксия. [3]

Също така се свързва с хронична интоксикация и повишен риск от диабет и повишен риск от рак, особено рак на кожата, рак на белия дроб, черния дроб, пикочния мехур, бъбреците, ларинкса и лимфната система (лимфоми на Ходжкин и неходжкинов лимфом ). [1]

Диференциална диагноза

Прави се с други форми на интоксикация с тежки метали като олово и живак. Също така добавяме диференциалната диагноза със заболявания с подобни прояви като ботулизъм, гастроентерит и уремичен хемолитичен синдром. Диагнозата на кожните лезии се поставя с други форми на дерматит (атопичен дерматит, контактен дерматит, ексфолиативен дерматит).

Други субекти за диференциална диагностика:

тежка анемия
безпокойство
криза на апендицит
енцефалит
поглъщане на сода каустик
отравяне с желязо
отравяне с гъби
интоксикация с теофилин. [2]

Диагностични изследвания

Той е задължителен наблюдение на пациента за най-малко 4 часа след поглъщане мониторинг на пулса, кръвното налягане, дихателната честота, насищането с кислород, сърдечната електрическа активност (електрокардиограма) и пикочния поток (чрез монтиране на пикочен катетър).
Всеки пациент с остри симптоми трябва да бъде изследван чрез събиране на реколтата обичайните тестове за хематология и биохимия на кръвта, към което се добавя мониторинг на стойностите на артериалния газ. Обобщеното изследване на урината е задължително и диагнозата на отравяне с арсен се извършва чрез определяне на нивото на арсен в кръвта и урината.
Ще бъде направена и кардио-белодробна рентгенова снимка последвано от празна рентгенова снимка на корема (неорганичните арсенови съединения са непрозрачни и могат да се видят при рентгенография). [1]
Нормалните нива на арсен в кръвта и урината са както следва:

При хронична интоксикация са много полезни за диагностициране на нивото на арсен в урината и концентрацията на арсен в космените фоликули. Нивото на арсен в питейната вода трябва да се анализира, тъй като повишената концентрация на арсен във вода, свързана с характерни симптоми, е полезна корелация за диагностициране на хронична интоксикация.
Разследването и скринингът за усложнения могат да бъдат полезни (диабет, хипертония, вероятно рак). [2], [3], [5]

Лечение на остра интоксикация

Пациентът се довежда до спешното отделение и се отвежда от токсиколога. Задължително е да се отстрани пациента от източника на арсен възможно най-скоро. Ако е настъпил контакт с кожата, измийте обилно с вода преди пристигането на фелдшерите и отстранете замърсеното облекло.
На мястото на инцидента пациентът ще бъде реанимиран съгласно принципите на ABC на Основна поддръжка на живота (свобода на дихателните пътища, осигуряване на дишане и движение). В спешното отделение ще се извърши промивка на стомаха, ако е погълнато значително количество арсен (съдържащо арсен съединение) и ако е по-малко от един час от поглъщането и пациентът не е повърнал. или ако празната рентгенография на корема показва наличие на арсен (рентгеноконтрастен) в стомаха. Активният въглен няма полза, тъй като не абсорбира арсен, поради което неговото приложение се избягва. [4]

Напояването на цялото черво може да се извърши с клизма с полиетилен гликол, за да се предотврати абсорбцията на арсен в стомашно-чревния тракт.
Към лечението за детоксикация се добавя поддържащо лечение, което включва прилагане на кислород (овлажнен, ако интоксикацията е причинена от вдишване на газ от арсен), бронходилататори за лечение на бронхоспазъм и механична вентилация с положително експираторно налягане (PEEP) за предотвратяване на белодробен оток.
Хиповолемията се лекува с интравенозни течности и ако е настъпило тежко стомашно-чревно кървене, ще се извърши кръвопреливане. Сърдечната недостатъчност и кардиогенният шок се лекуват с положителни инотропни лекарства, които стимулират сърдечния ритъм. Torsade de pointes може да се третира с магнезиев сулфат или изопреналин. Припадъците се лекуват с диазепам, лоразепам и/или фенитоин.
На пациента се дават болкоуспокояващи. [3]

Урината ще се алкализира с помощта на сода за хляб. Хемодиализата не намалява концентрацията на арсен в организма, но се използва за лечение на остра бъбречна недостатъчност, ако е задействана.
Аплазията на гръбначния мозък се лекува с трансфузия на червени кръвни клетки и/или тромбоцити. Също така ще се извърши лечение на кожни изгаряния (ако замърсяването е настъпило през кожата) и ако се появят раздразнения на конюнктивата поради контакт с очите, то ще се третира подобно на химическите изгаряния.
Хелатотерапията се използва при симптоматични пациенти с концентрация на арсен в урината над 200 микрограма/литър. DMPS (2,3-димеркапто-1-пропансулфонова киселина) е избраният агент за хелатиране, докато DMSA (димеркаптосукцинова киселина) е алтернатива като перорален препарат, толкова неподходящ за приложение на повръщащия пациент. Димеркапрол и пенициламин също са били използвани, но DMPS и DMSA имат много по-бърз и устойчив ефект. [2], [1]

Лечение на хронична интоксикация

В развиващите се страни водоемите ще бъдат внимателно наблюдавани, тъй като намаляването на количеството арсен в питейната вода до нива, приети от Световната здравна организация, драстично ще намали случаите на хронична интоксикация. Кератозите на дланите и подметките бяха отпуснати в райони, където излагането на населението на големи количества арсен от питейна вода е спряло.

Хелатотерапията с DMPS или DMSA играе роля за възстановяването на пациента, но проучванията за неговата ефективност все още не са убедителни. Прилагането на хелатотерапия на хора в райони, където излагането на арсен в питейната вода не е престанало, е ненужно, тъй като трябва да се прилага само за лечение на хронична интоксикация, а не за предотвратяване.

Микронутриентите и антиоксидантите могат да бъдат особено полезни за недохраненото население. Пациентите с кожни лезии трябва да получават мултивитамини.

Някои естествени растителни съединения могат да помогнат за премахването на арсен от нивата на кожната тъкан.

Ще се извърши лечение с кератоза, тъй като те предразполагат пациента към развитие на бактериални и гъбични кожни инфекции. Ще се направи скрининг за усложненията при отравяне с арсен: диабет, хипертония. Всички членове на семейството ще бъдат проверени, тъй като в райони със замърсена питейна вода експозицията е на ниво общност. Бременните жени и майки трябва да избягват контакт с този тежък метал, тъй като арсенът може да бъде транспортиран през плацентата до продукта на зачеването и млякото може да бъде замърсено. [2], [1], [3]

прогноза

Прогнозата за пациенти в нетрезво състояние с арсен варира в зависимост от количеството арсен и вида на експозицията (остра или хронична). Ефекти и усложнения могат да настъпят скоро (дни-седмици за смесена периферна невропатия) или години след излагане (алопеция, диабет, хипертония).

В райони, където има случаи на отравяне с арсен, питейната вода ще бъде изследвана за арсен. Те работят по методи за премахване на арсен от околната среда в индустриалните зони, а населението, живеещо в райони със замърсена вода, е принудено да съхранява бутилирана питейна вода. [4]