Откриване, наблюдение и лечение на бъбречна недостатъчност - PDF безплатно изтегляне
СЕМИНАРИ Бъбречна недостатъчност: Разпознаване, наблюдение и лечение Настоящи препоръки за общопрактикуващите лекари С любезната подкрепа на Amgen Switzerland AG Boehringer Ingelheim (Schweiz) GmbH
СЕМИНАРИ Бъбречна недостатъчност: Разпознаване, наблюдение и лечение Актуални препоръки за общопрактикуващите лекари
Отпечатък Научен патронаж проф. Андреас Бок, Кантонна болница Аарау Проф. Мишел Бърние, CHUV Лозана Проф. Маркус Мохаупт, Университетска болница Берн, BIDMC, Медицинско училище в Харвард проф. Рудолф П. Вютрих, USZ Цюрих Д-р. Улрих Кастелберг, общопрактикуващ лекар мед. Кристин Мюк д-р мед. Susanne Schelosky Editor Medical Tribune, Layout Layout Patrik Brunner Stefanie Eggimann Druck Hofmann Druck, Emmendingen (D) С любезното съдействие на swissprofessionalmedia AG, Medical Tribune, Basel (2009) Medical Tribune се стреми да представи тази информация правилно и според текущото състояние на познанията, но Не може да се дава гаранция по отношение на точността, точността, навременността и пълнотата на съдържанието.
Съдържание 1. Въведение 6 1.1 Честота и причини за бъбречна недостатъчност 7 1.2 Етапи на бъбречна недостатъчност 8 1.3 Скрининг и диагностичен алгоритъм за бъбречни заболявания 10 1.4 Остра бъбречна недостатъчност 12 1.5 Нефрологични спешни състояния 12 1.6 (Понякога пренебрегвани) показания за бъбречни заболявания 12 2. Оценка и мониторинг на бъбречната функция 13 2.1 Методи за измерване на бъбречната функция 13 2.2 Методи за измерване на протеинурия 17 2.3 Състояние на урината и утайка 19 2.4 Допълнителни лабораторни тестове за бъбречно заболяване 19 3. Забавяне на прогресията 20 3.1 Антихипертензивна терапия 21 3.2 Лечение на сърдечно-съдови рискови фактори 26 3.3 Коригиране на дозата на лекарството 26 3.4 Диета Колко полезна? 28 4. Разпознаване и лечение на усложнения 29 4.1 Анемия и бъбречна недостатъчност 29 4.2 Проблеми с костния метаболизъм 32 4.3 Бъбречно заместващи терапии 34 4.4 Сътрудничество със семеен лекар и нефролог 35 5. Специфични заболявания 36 5.1 Диабетна нефропатия 36 5.2 Гломерулонефрит 37 5.3 Стеноза на бъбречна артерия 38 Индекс на продукта 40 Проучвания 42 Интернет Връзки 44 Литература 45
2. Оценка и мониторинг на бъбречната функция 2.1 Методи за измерване на бъбречната функция Серумен креатинин Нивото на креатинин в серума често се използва за оценка на бъбречната функция (Фиг. 4). В допълнение към GFR, нивото на серумния креатинин се влияе от други фактори и поради това е трудно да се интерпретира, когато се приема самостоятелно. 5 1. Възраст: Производството на креатинин намалява с възрастта 2. Мускулна маса: Колкото по-висока е мускулната маса, толкова по-висок е креатининът 3. Тръбна секреция на креатинин: Генерира допълнителен негломерулен креатининов клирънс от около 15 ml/min (Фиг. 5, 14). GFR има тенденция да се надценява в напреднали етапи. Този ефект е по-малко подходящ при добър GFR, отколкото при лош, където GFR е само около половината по-висок от креатининовия клирънс 4. Лекарства: Тубуларната секреция на креатинин също се инхибира от някои лекарства (ко-тримоксазол!) GFR a. Горна граница на GFR: малък ръст на креатинин, голям спад на GFR 13 Фиг. 4 Серумен креатинин нормален диапазон Серумен креатинин (µmol/l) 800 700 600 20-годишен мъж, 70 kg 500 нормален 400 60-годишна жена, 60 kg 300 200 100 нормален диапазон 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Креатининов клирънс (ml/min)
14 б. Долен диапазон на GFR: значително увеличение на креатинина, малко намаляване на GFR c. Следователно, леко повишената стойност не е непременно израз на намалена бъбречна функция (напр. При голяма мускулна маса), докато умерена бъбречна недостатъчност може да съществува дори при нормални стойности на креатинина. Серумна урея Нивото на съдържанието на серумна урея е от малко значение. Той се увеличава с катаболен метаболизъм, висок прием на протеини и относително с нарушение на бъбречната функция (напр. Дехидратация, сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, стеноза на бъбречната артерия) Оценка на бъбречната функция с помощта на формули на базата на креатинин Следните формули се прилагат само за стационарно състояние, т.е. за стабилен креатинин. Ако креатининът се увеличава всеки ден, те не трябва да се използват. Фиг. 5 Същността с креатининов клирънс 240 200 N = 171 r = 0,831 Crea клирънс 160 120 80 40 0 15% 60% 20 40 60 80 100 120 140 160 Клирънс на инулин = GFR Тръбна секреция на креатинин: допълнително Клирънс от около 15 ml/min Shemesh et al., Kidney Int 1985; 28: 830-838
Фиг. 8 Цистатин срещу GFR Йохексол ml/min 125 100 75 50 y = 77.239 x -1.2623 R 2 = 0.9082 17 25 0 0 1 2 3 5 Цистатин C DADE mg/l Larsson, Scand J Clind Lab Invest 2004; 64: 25-30 2.2 Методи за измерване на протеинурия Определения Микроалбуминурия: 30 до 300 mg албумин/ден, съотношение Alb/crea 2,3 до 23 mg/mmol Макроалбуминурия:> 300 mg албумин/ден, Alb/crea> 23 mg/mmol протеинурия:> 300 mg протеин/ден Нефротична протеинурия:> 3,5 g протеин/ден протеинурия> 1 g корелира с прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност (съответстваща на коефициент протеин/креатинин> 100 mg/mmol). Процедура 1. Измерването на албуминурия или протеинурия е част от основната диагноза не само при всяко съмнение и при проследяване на бъбречна недостатъчност, но и при артериална хипертония и особено при захарен диабет, тъй като наличието на микроалбуминурия е съществен прогностичен фактор. 2. Препоръчително е първо да се изключи макропротеинурия или инфекции на пикочните пътища с обикновена лента за урина. Ако и двете липсват, коефициентът на албумин/креатинин трябва да се определи в прясна урина (за предпочитане във втората сутрешна урина) (горната нормална стойност: 2,3 mg/mmol).
Следователно, ефективните стратегии за забавяне на прогресията включват намаляване на протеинурията до стойности 1,0 g/24h и повишен серумен креатинин. Избор на лекарство Блокирането на ренин-ангиотензиновата система е много важно. 3 Като първо лекарство винаги трябва да се използва АСЕ инхибитор или антагонист на ангиотензин II (A-II-A). 8 При пациенти с диабетна нефропатия, артериална хипертония или висок сърдечно-съдов риск, АСЕ инхибитори и A-II-A, но не и комбинацията от двата класа, повишена бъбречна преживяемост и намалена смъртност. Често обаче целевите стойности на кръвното налягане не могат да бъдат постигнати с монотерапия. При бъбречно болни се комбинира предимно с диуретик. Като трето лекарство може да се използва блокер на калциевите канали или бета-блокер. 1. АСЕ инхибитор или A-II-A 2. Диуретик 3. Калциев антагонист или бета-блокер Намаляването на кръвното налягане води до понижаване на гломерулното налягане.
Диуретици Вещества като хидрохлоротиазид и бримковите диуретици фуроземид и торасемид са незаменим компонент на вътрешната фармакотерапия. 18 В зависимост от местоположението на абсорбцията на натрий в нефрона се прави разлика между няколко класа диуретични вещества. Диуретиците увеличават ефекта на други антихипертензивни лекарства (антихипертензивни лекарства, психотропни лекарства, барбитурати). Повечето пациенти с бъбреци се нуждаят от диуретик за ефективно намаляване на кръвното налягане. Те засилват действието на ACE инхибиторите или по-специално на A-II-A. Те също имат положителен ефект върху ацидоза и хиперкалиемия: тиазидите са ефективни до GFR> 30 ml/ml/1,73 m 2 (етап 1 до 3) диуретиците с петли трябва да се избягват от GFR 1 g/kg). Преди да се препоръча ограничаване на протеини, трябва да се отчете хранителният статус. Едно от предимствата на нормализирането на протеините е свързаното с това намаляване на съдържанието на фосфор. В началото на диализното лечение е препоръчително да проведете още една дискусия с диетолог, важно е да имате достатъчно енергия и протеини (амино-
загуба на киселина поради диализа) и избягвайте недохранване. Препоръките за принудително пиене (поне 2 до 3 литра на ден) са безполезни и вредни. Увредените бъбреци не могат да отделят достатъчно свободна вода, поради което принудителното пиене води до водна интоксикация. 4. Разпознаване и лечение на усложнения 4.1 Анемия и бъбречна недостатъчност Причини Когато бъбречната функция се влоши, анемията е много често. Обикновено започва с GFR от