От Клиниката по гинекология на Медицинския факултет Charité Universitätsmedizin Berlin
1 От Клиниката по гинекология на Медицинския факултет Charité Universitätsmedizin Berlin ДИСЕРТАЦИЯ Систематичен анализ на възможностите за откриване на недохранване при пациенти с гинекологичен рак за придобиване на академична степен Doctor medicinae (д-р мед.) Представен на Медицинския факултет Charité - Universitätsmedizin Berlin от Carmen Ly от Берлин 1
2 рецензенти: 1. проф. Д-р мед. J. Sehouli 2. Проф. Д-р мед. Г. Шумахер 3-та прив.-доз. Д-р мед. H. Oettle Дата на докторска степен:
3 Съдържание 1. Въведение Недохранване при пациенти с рак Честота на заболяванията Причини за развитието на недохранване Последици от недохранване Възможности за оценка на хранителния статус Субективна глобална оценка (SGA) Инструмент за скрининг на недохранване (MST) Биометричен импеданс (BIA) Въпроси Материал и методи Методология Въпросници Субективна глобална оценка ( SGA) Инструмент за скрининг на недохранване (MST) Анализ на биометричен импеданс Настройка на измерването Технически основи Лабораторна антропометрия Анализ на статистически данни Резултати Описание на пробата Недохранване в пробата Загуба на тегло за 6 месеца BMI серумен албумин
4 4.2.4 Въпросник за SGA - MST Въпросник за BIA: фазов ъгъл φ BIA: процент от телесната клетъчна маса BCM общ преглед на факторите, влияещи на недохранването Етап на заболяването гадене, повръщане Химиотерапия, недостиг на радиация и нарушения на баланса на течностите Възраст като рисков фактор за недохранване Наддаване на тегло при пациенти с гърди Връзка между стандартизираните въпросници за SGA и MST Връзка между SGA и други начини за регистриране на недохранване Дискусия Недохранване при пациенти с рак Специални характеристики при пациенти с гинекологичен рак Възможности за регистриране на недохранване SGA MST Отслабване на албумин като процент BMI Анализ на биометричен импеданс (BIA) Заключение Резюме Библиография Списък на съкращенията
12 Храносмилателни оплаквания Диария, запек, малабсорбция Психологичен стрес, синдром на умора Кахексия NW по време на радиохимиотерапия: гадене, повръщане, парализа, малабсорбция, мукозит, ентерит Механични препятствия (карциноми в областта на главата/стомашно-чревния тракт), илеус Хиперболичен метаболизъм, повишен Анорексия при консумация на енергия в покой; Загуба на апетит, бързо усещане за ситост, промени във възприятието за мирис и вкус Протеинов метаболизъм: повишено натрупване, разграждане и преобразуване; повишено производство на протеини с остра фаза; Загуба на мускулна маса KH метаболизъм: повишено производство на глюкоза; Инсулинова резистентност; повишена секреция на кортизол Мастна обмяна: повишена липолиза, повишено или силно нормално окисление на липидите, мастните запаси се разграждат Катаболни медиатори: невропептид Y; Интерлевкин 1,2 и 6; TNF-a; Интерферон µ; липиден мобилизиращ фактор, индуциращ протеолиза фактор; Лептин; Грелин; Фигура 1: Патогенеза на кахексия при рак 12
14 И накрая, установяването на хранителния статус е съществена предпоставка за установяване на индикацията за хранителна терапия. Методи на интервюта Медицинска история Хранителна история Медицинска история, история на лекарствата, социална и икономическа история 24-часово изземване, хранителна история, хранителни протоколи Стандартизирани въпросници SGA, MUST, MNA, MST, 52, NRS-2002, NRI плазмени протеини общ протеин, албумин, преалбумин, трансферин, тироксин свързване 61, преалбумин, ретинол-свързващ протеин, CRP имунен статус лимфоцити 6, 43, 61, 84 биохимични методи скорост на производство на урея 61 азотен баланс 43, 61, 85 креатинин 6, 43, 61, 79, 85 3-метил-хистидин 61, 86 антиген Кожен тест 43, 61, антропометрия на телесно тегло или загуба/време на тегло, ИТМ, трицепс кожни гънки, обиколка на горната част на ръката, сила на дръжката 59, 61, 83, 79, 86, калориметрия директно, индиректно 99, 100 Физически методи Измерване на енергийните разходи с двойно стабилна маркирана вода 61 61, 86 Анализ на биометричен импеданс, състав на тялото (BCM, ECM, съотношение ECM/BCM, FFM, LBM, TBW, фазов ъгъл) 95, проводимост 61, 86, 88 цяло тяло Калий 61, 88 Техники за разреждане Хидроденситометрия 61, 86 61, 88 Таблица 2: Техники на процеса за откриване на недохранване 14
22 MF BIA се доказа като добър метод за регистриране на TBW при здрави и с наднормено тегло възрастни и при хора с хронична бъбречна недостатъчност 110. BCM е богато на протеини телесно отделение и поради това е най-засегнато в катаболните фази. Загубата на BCM е свързана с повишена заболеваемост 144, 145. И тук употребата му е ограничена, ако водният баланс се промени
23 2. Въпрос В контекста на настоящото проучване, ние се интересувахме предимно от следните въпроси: 1. Колко висок е делът на недохранените пациенти в нашата извадка? 2. Доколко резултатите от субективната глобална оценка (SGA) корелират с другите изследвани параметри на недохранване? 3. Може ли SGA да бъде заменен от краткия инструмент за скрининг на недохранване (MST) за бързо откриване на недохранване? 4. Различават ли се карциномите в прогресията си по отношение на недохранването? 5. Има ли някакви съществени разлики между пациентите за първи път и тези с рецидив? 23.
33 Фигура 7: Модел на цилиндър за илюстриране на резистивното съпротивление (от BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) Връзката между реактивността и устойчивостта е от голямо значение, тъй като определя електрическото поведение на различни тъкани под въздействието на заболяване, промени в хранителната стойност и състояние на хидратация. Един от начините за картографиране на тази връзка е фазовият ъгъл, който като пряк параметър на измерване или сурова стойност не се влияе от грешки, свързани с изчислението. Фигура 8: Модел за представяне на електрически вериги на биологична тъкан in vivo (от BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) 33
42 Възраст Възраст p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, рак на гърдата рак на яйчниците рак на маточната шийка първоначални диагностични групи рак на гърдата рак на яйчниците рак на маточната шийка групи рецидив Фигура 14: Разпределение на възрастта в групите с първоначална диагноза и в групите с рецидиви. Телесно тегло Средното телесно тегло на общата проба е 67,2 kg (± 13,7; min: 39 kg; max: 117 kg). Пациентите с Ca на гърдата тежат средно 70 kg (± 13,0; min: 46 kg; max: 112 kg) и по този начин значително повече от пациентите с Ca на яйчниците 64,2 kg (± 12,5; min: 42 kg; max: 112 kg) kg) и шийка около 64,9 kg (± 16,9; min: 39 kg; max: 117 kg) p = 0, тегло в kg p = 0, p = 0, гърда ca яйчник ca цервикс Диагноза за допускане на Ca Фигура 15: Разпределение на теглото в различните диагностични групи 42
45 В групата с първоначална диагноза е имало значително по-нисък дял на непушачите (52,4%, n = 119), отколкото в групата с рецидиви (65,6%, n = 79; p = 0,042). Фигура 18: Консумация на никотин в групата на първоначалните диагнози и рецидиви Докато консумацията на никотин в групата пациенти с рак на гърдата, диагностицирана за първи път, до голяма степен съответства на тази на общата група на първоначалната диагноза, могат да се видят ясни противоположни разлики в групите на рак на яйчниците и маточната шийка: 3% (n = 49) от пациентите с Ca на яйчниците са или непушачи (62,5% - n = 30), или не са пушили повече от 10 py`s. Само няколко пациенти са пушили повече от 20 py`s. Сред пациентите с цервикс Ca обаче само относително малък дял са непушачи (28,2% - n = 11), докато 48,8% са пушили повече от 10 py`s. В рецидивиращата група по-голямата част от изследваните пациенти са непушачи (65,6% - n = 80). Пациентите с рецидив с рак на гърдата показват по-нисък дял на непушачите (55,2% - n = 16) и по-голям дял на заклетите пушачи в сравнение с пациентите с рецидивирал рак на яйчниците и рак на маточната шийка. 45
46 Първоначална диагноза група Гърди Ca Яйчник - Ca Cervix Ca Няма py`s 52,4% (n = 119) 55,7% (n = 78) 62,5% (n = 30) 28,2% (n = 11) 1 10 py`s 14,1% (n = 32) 10% (n = 14) 18,8% (n = 19) 23,1% (n = 9) py`s 12,3% (n = 28) 11,4% (n = 16) 8,3% (n = 4) 20,5% (n = 8) py`s 11,0% (n = 25) 12,9% (n = 18) 2, 1% (n = 1) 15,4% (n = 6) py`s 4,0% (n = 9) 5,0% (n = 7) 2,1% (n = 1) 2,6% (n = 1) py`s 2.6% (n = 6) 1.4% (n = 2) 2.1% (n = 1) 7.7% (n = 3) py`s 2.2 % (n = 5) 2,1% (n = 3) 4,2% (n = 2) py`s 0,9% (n = 2) 0,7% (n = 1), 6% (n = 1) py`s 0,4% (n = 1) 0,7% (n = 1) Таблица 5: Консумация на никотин в малки години в първоначалните диагностични групи Консумация на никотин в малки години Рецидивираща проба Mamma - Ca Ovary - Ca Cervix - Ca None py `s 65,6% (n = 80) 55,2% (n = 16) 69,9% (n = 58) 60% (n = 6) 1 10 py`s 11,1% (n = 14) 6,9% (n = 2) 13,3% (n = 11) 10% (n = 1) py`s 7,4% (n = 9) 13,8% (n = 4) 6,0% (n = 5) py`s 7,4% (n = 9) 10,3% (n = 3) 6,0% (n = 5) 10% (n = 1) py`s 4.9% (n = 6) 6.9% (n = 2) 2.4% (n = 2) 20% (n = 2) py`s 1,6% (n = 2), 4% (n = 2) py`s 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) py`s 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) Таблица 6: Консумация на никотин през годините в групите за рецидив 46
47 70,0 70,0 60,0 60,0 никотин в малки години 50, p = 0, 0 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, никотин в малки години 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, p = 0, 0 10,0 0,0 0,0 Рак на гърдата Рак на яйчниците Рак на маточната шийка Първоначални диагностични групи Рак на гърдата Рак на яйчниците Рак на маточната шийка Групи на рецидив Фигура 19: Консумация на никотин в Групи за първоначална диагностика и групи за рецидив 4.2 Недохранване в пробата По-долу се описва появата на недохранване при изследваните субекти, измерено с помощта на процента загуба на тегло през последните 6 месеца, индекс на телесна маса (ИТМ), лабораторни параметри (серумен албумин), въпросници (SGA, MST ) и параметри на биометричния импедансен анализ (фазов ъгъл, BCM) Загуба на тегло за 6 месеца С 51,2% (n = 191) по-голямата част от всички пациенти не са показали загуба на тегло през последните 6 месеца, 12% (n = 41) са имали през същия период загубили между 0,1% и 4,9% от телесното си тегло, 17% (n = 59) са загубили между 5% и 9,9% от теглото си и 17,1% (n = 59) са имали Значителна загуба на тегло от 10% и повече от телесното им тегло. Общо 6,2% (n = 23) от тестваните не могат да предоставят никаква информация за загуба на тегло. Средната загуба на тегло е 4,3% (± 6,6; мин: 0%, макс: 40,3%). 47
50 Загуба на тегло през последните 6 месеца в% p = 0, рецидив на първоначалната диагноза Фигура 21: Процентна загуба на тегло през последните 6 месеца в първоначалната диагноза и рецидивираща група Примерна рецидив Mammary Ca Ovarian Ca Cervix Ca Без загуба на тегло 47,9% (n = 58) 72, 4% (n = 21) 39% (n = 32) 50% (n = 5) 0,1 5% 12,9% (n = 16) 3,4% (n = 1) 16,8% (n = 14) 10% (n = 1) 5,1 10% 17,8% (n = 22) 13,6% (n = 4) 19,2% (n = 16) 20% (n = 2) 10, 1 15% 6,5% (n = 8) 3,4% (n = 1) 7,2% (n = 6) 10% (n = 1) 15,1 20% 9,6% (n = 12) 3,4% (n = 1) 13,2% (n = 11), 1 25% 2,4% (n = 3) 3,4% (n = 1) 2,4% (n = 2 ), 1 30%, 1 35% 0,8% (n = 1), 2% (n = 1), 1 40%, 1 45% 0,8% (n = 1)% (n = 1) таблица 8: процентна загуба на тегло в групите за рецидив млечни ca/яйчници ca p = 0,010; Ca/гърлото Ca p = 0,192 Ca/Cervix Ca p = 0,756 50
53 Групата от пациенти с рецидив на Mamma Ca показва най-голям дял хора с наднормено тегло; като цяло, само няколко случая на недохранване се наблюдават въз основа на ИТМ. ИТМ в kg/m² над 25 наднормено тегло 18,5 24,99 нормално тегло 17 18,49 леко недохранване 16 16,99 умерено недохранване по-малко от 16 тежко недохранване проба рецидив мама - ca яйчник - ca шийка - около 38,9% (n = 49 ) 60% (n = 18) 33,3% (n = 28) 25% (n = 3) 55,6% (n = 70) 36,7% (n = 11) 60,7% (n = 51 ) 66,7% (n = 8) 1,6% (n = 2) 2,4% (n = 2) 3,2% (n = 4) 3,3% (n = 1) 3,6% (n = 3) 0,8% (n = 1) 8,3% (n = 1) Таблица 10: Характеристики на стойностите на ИТМ в групите за рецидив млечни ca/яйчници ca p = 0,014; Ca на гърдата Ca/цервикс Ca p = 0,055 Ca/Cervix Ca p = 0,660 В отделните диагностични групи няма значителни разлики между диагностицираните за първи път и тези с рецидив. Фигура 24: Хранителен статус според ИТМ при пациенти с рак на гърдата, първоначални диагнози и рецидиви p = 0,374 53
54 Фигура 25: Хранителен статус според ИТМ при пациенти с овариален Ca, първоначални диагнози и рецидиви p = 0,789 Фигура 26: Хранителен статус според BMI при пациенти с шийка на матката Ca, първоначални диагнози и рецидиви p = 0, серумен албумин Концентрацията на албумин беше разбита и недохранването беше определено с помощта на препоръка на DGEM, за подробности вж. 3.4. В общата проба е установена средна концентрация на албумин от 4,1 g/l (± 0,48; мин: 2,4 g/l; макс .: 5 g/l). При общо 13,7% (n = 44) от пациентите концентрацията на албумин в серума е под 3,5 g/l. 54
55 албумин в g/l 5.00 4.50 4, p = 0, p = 0. 50 3.00 2, p = 0, добре подхранени силно недохранени средно недохранени SGA оценка Фигура 27: Серумен албумин (g/l ) в зависимост от SGA. В групата на първоначалните диагнози концентрацията на албумин е била средно 4,1 g/dl (± 0,46; мин: 2,4 g/dl; макс: 5 g/dl). При 67,9% (n = 144) от пациентите с първоначални диагнози серумната концентрация на албумин е била най-малко 4 g/dl. В граничния диапазон от 3,5 3,99 g/dl концентрацията на албумин е била при 20,3% от жените (n = 43), намалена концентрация на албумин = 4 g/dl, при 29,4% (n = 32) Концентрацията на албумин в граничните стойности между 3,5 и 4 g/dl и при 17,4% (n = 19) от жените концентрацията на албумин е намалена до под 3,5 g/dl, при 4,6% (n = 5) от него под 3 g/dl. Докато в групата на първоначалните диагнози при пациенти с рак на гърдата със 76,9% (n = 100) е установен много висок дял от нормалните концентрации на албумин, в групите пациенти с рак на яйчниците и рак на маточната шийка са паднали високи прагови концентрации (32, 6% - n = 15 за Ca на яйчниците), както и по-високи пропорции на намалени концентрации на албумин (19,5% - n = 9 за Ca на яйчниците, 25% - n = 9 за Ca на маточната шийка). 55
56 Проба Първоначална диагноза Ca Медицина на гърдата Ca Cervix Ca Медиана 4,1 g/dl (± 0,46) 4,2 g/dl (± 0,38) 3,9 g/dl (± 0,52) 4,1 g/dl (± 0,58) 4 g/dl нормално 3,5 3,99 g/dl гранична 3,0 3,49 g/dl намалено 57 албумин в g/l 6.8% (n = 5) е открито, Пациентите с рак на гърдата показват висок дял от нормалните концентрации на албумин (64% - n = 16). 5.00 4, p = 0.00 3.50 3.00 2.50 Първоначална диагноза на рецидив Фигура 28: Серумен албумин (g/l) при първоначална диагноза и група за рецидив SGA - въпросник В общата проба 75,4% от пациентите ( n = 270) са оценени като добре подхранени, 21,2% (n = 76) са умерено недохранени и 3,4% (n = 12) са оценени като силно недохранени, така че общо 24,6% (n = 88) имат такъв Отбелязано недохранване. От общо 241 интервюирани пациенти с първоначални диагнози, 77,2% (n = 186) са оценени като добре подхранени, 19,9% (n = 48) като умерено недохранени и 2,9% (n = 7) от пациентите като силно недохранени . От 117 интервюирани пациенти с рецидивиращи заболявания 71,8% (n = 84) са класифицирани като добре подхранени, 23,9% (n = 28) са класифицирани като умерено недохранени и 4,3% (n = 5) като силно недохранени. 57
58 Фигура 29: Оценка на SGA в групата на първоначалните диагнози и рецидиви p = 0,086 Примерна първоначална диагноза Ca Cavar на яйчниците Ca Cervix Ca добре подхранена 78,1% (n = 178) 88,7% (n = 125) 58,3% ( n = 28) 64,1% (n = 25) умерено недохранено 18,9% (n = 43) 11,3% (n = 16) 35,4% (n = 17) 25,6% (n = 10 ) силно недохранени 3,1% (n = 7), 3% (n = 3) 10,3% (n = 4) Таблица 13: Оценка на SGA в първоначалните диагнозни групи (рак на гърдата/рак на яйчниците p = 0,000; Ca/Cervix Ca p = 0,000; Ca/Cervix Ca p = 0,729) Най-добрият хранителен статус е установен при пациенти с рак на гърдата, 88,7% от които са добре хранени, а в останалите 11,3% само един показа умерено недохранване. За разлика от тях, само 58,3% от жените с Ca яйчници са били добре хранени, 35,4% са били умерено недохранени и 6,3% са били силно недохранени. Групата от пациенти с цервикс на Ca показва най-голям дял на тежко недохранени пациенти с 10,3%. 58
59 Примерна рецидив Гърда Ca Яйчник Ca Cervix Ca Добре подхранена 69,7% (n = 85) 86,2% (n = 25) 63,9% (n = 53) 70% (n = 7) умерено недохранено тежко недохранено 26, 2% (n = 32) 13,8% (n = 4) 31,3% (n = 26) 20% (n = 2) 4,1% (n = 5), 8% (n = 4) 10% (n = 1) Таблица 14: Оценка на SGA в групите с рецидиви (Ca Ca/яйчниците Ca p = 0,022; Ca Ca/Cervix Ca p = 0,218; Ca яйчниците Ca/Cervix Ca p = 0,807) В отделните диагностични групи на пациенти с рецидив, подобно на първоначалните диагнози, пациентите с рак на гърдата с 86,2% (n = 25) имат най-голям дял на добре хранени пациенти, а пациентите с рак на яйчниците имат най-голям дял недохранени пациенти (36,1% - n = 30). Не се установи, че разликите между диагностицираните за първи път и тези с рецидив в отделните диагностични групи са значителни. Фигура 30: Оценка на SGA при пациенти с Ca на гърдата, първоначални диагнози и рецидиви p = 0,711 59