Остра обструктивна бъбречна недостатъчност гледната точка на реаниматора Urofrance
Въведение
Обструктивната остра бъбречна недостатъчност (AKI) е бъбречна недостатъчност, дължаща се на остра обструкция на пикочните пътища в суправезикален стадий, протичаща двустранно или в един анатомичен или функционален бъбрек. За този тип ARI се казва, че е „след бъбречен“, тъй като етиологията му е разположена надолу по течението на бъбреците. Той представлява 2 до 10% от причините за ARI. Откриването му изисква спешна медицинска и хирургична помощ. Ранното отстраняване на препятствието определя обратимостта на бъбречната недостатъчност. Целта на първоначалното лечение е да се премахне препятствието чрез едновременно управление на усложненията на АКИ и да се насочи към последващото управление на етиологията на препятствието.
Патофизиология на обструктивната нефропатия
Обструктивната нефропатия е относително честа причина за бъбречна недостатъчност, особено при деца. Тя може да бъде вродена, обикновено свързана със синдром на пиело-уретерална връзка, или придобита. При възрастни основните причини за запушване на пикочните пътища са литиаза, тумори на отделителния тракт, ретроперитонеална фиброза, бременност и патологии на простатата. Последствията от препятствието върху тъканите зависят от степента му, пълна или не, и продължителността на препятствието.
Можем схематично да разделим последиците от препятствие върху пикочните пътища на две категории:
Въпреки че инициирането на тези възпалителни явления има малко влияние върху краткосрочната жизнена прогноза, което зависи от последиците от внезапната промяна на скоростта на гломерулна филтрация (GFR), това силно влияе върху дългосрочния резултат от блокирания бъбрек. Всъщност инициирането на механизми на профиброза води до прогресивно натрупване на извънклетъчен матрикс, осакатяващ функционалния бъбречен паренхим, включително след отстраняване на препятствието.
С оглед на тези елементи, цялостното управление на обструктивния АКИ ще има за цел паралелно прилагане на неотложните терапевтични мерки, които са от съществено значение за облекчаване на последиците от влошаването на бъбречната функция и за възможно най-бързо повдигане на пациента. възобновяване на функцията на блокирания бъбрек и намаляване на вредните последици в дългосрочен план.
Диагностична
При наличието на бъбречна недостатъчност ранната диагноза на обструкцията е от съществено значение, като по-голямата част от случаите на ОРЗ при препятствие са обратими, когато урологичното лечение се започне навреме.
Клиничното представяне на обструктивния AKI варира в зависимост от терена, мястото на препятствието, скоростта на инсталиране и пълнотата или непълнотата на препятствието. Когато хроничната обструкция е причина за бъбречна недостатъчност, пациентът често е асимптоматичен. И обратно, обструктивната ARI обикновено е симптоматична, като болката показва разтягане на пикочния мехур, пикочните пътища или хидронефроза.
Във всички случаи откриването на необяснима бъбречна недостатъчност трябва да доведе до търсене на препятствие в отделителния тракт. Предписаното радиологично изследване от първа линия е ултразвук, чиято чувствителност за диагностициране на обструктивен произход при наличие на ОРИ е от порядъка на 85% [2 Maillet PJ, Pelle-Francoz D., Laville M., et al. Неразширена обструктивна остра бъбречна недостатъчност: диагностични процедури и терапевтично управление Рентгенология 1986; 160 (3): 659-662
Щракнете тук, за да отидете в раздела Референции]. Ако контекстът предполага обструктивен произход и резултатите от ултразвука са двусмислени, ако бъбреците не могат да бъдат визуализирани правилно или ако причината за препятствието не може да бъде идентифицирана, прибягването до скенера е наложително. Имайте предвид, че отсъствието на хидронефроза при ултразвук и CT сканиране не изключва официално обструктивна причина за AKI, тъй като дилатацията липсва в около 10% от случаите, главно когато препятствието е скорошно, върху дърво.
Критерии за тежест
Тежестта на обструктивния AKI се дължи главно на загубата на бъбреците на способността на бъбреците да изпълняват отделителните си функции:
Тежестта на претоварването с вода и натрий се оценява клинично от наличието на белодробен оток и намаляване на SpO2. Рискът от PAO е по-голям, колкото повече се нарушава сърдечната функция на пациента. Хипертонията е класически свързана с картината, но рядко представя сериозен характер сам по себе си.
Хиперкалиемията може да се счита за основната заплаха за живота при обструктивна ОРИ. Ако серумният калий над 6,5 mmol/L и/или наличието на признаци на тежест на ЕКГ (разширяване на QRS, изчезване на P вълни, синусоидален външен вид) са очевидни критерии за тежест, оправдаващи спешното лечение, е важно да се помисли за ограничаване на серумния калий (5 до 6,5 mmol/L) като елемент на тежест в контекста на анурична ARI, тъй като рискът от краткотрайно влошаване и миокардни последици е значително увеличен в сравнение с хиперкалиемия на неанурична ARI или хронична бъбречна недостатъчност.
Метаболитната ацидоза и повишаването на уремичните токсини са по-рядко отговорни за острата заболеваемост и смъртност на обструкцията, но трябва да се вземат предвид по време на първоначалната медицинска оценка.
Медицински грижи
Когато се установи диагнозата обструктивен АКИ, спешността е да се премахне препятствието, единственото лечение, което може бързо и трайно да коригира клиничните и лабораторни аномалии, свързани с бъбречната недостатъчност.
Паралелните медицински грижи не могат да забавят урологичната процедура, освен в случай на краткосрочна жизнена заплаха (вж. Критерии за тежест). Следователно медицинското лечение, което трябва да се предприеме, се диктува главно от последиците от бъбречната недостатъчност. Той също така се стреми да търси инфекциозен синдром, хемодинамична нестабилност или специфични характеристики на пациента, които могат да влошат хода (сърдечна недостатъчност, съществуваща хронична бъбречна недостатъчност, по-специално хиперкалиемично лечение).
Въпреки че има препоръки от учени общества по отношение на управлението на ARI като цяло, никой доколкото ни е известно не предоставя конкретна препоръка за насочване на клиничното решение в конкретния случай на обструктивна ARI. В присъствието на ARI „KDIGO“ препоръчва спешно да се започне извънбъбречно пречистване, когато хидроелектролитните усложнения или претоварването застрашават жизнената прогноза в краткосрочен план [3 Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Остра бъбречна работа Групови насоки за клинична практика KDIGO за остро бъбречно увреждане Бъбреци Int Suppl 2012; 2: 1-138