Остра лимфоцитна левкемия (ВСИЧКИ)

Острата лимфна левкемия (ALL) е злокачествено заболяване, което започва с незрели лимфоцити. ALL е най-честата форма на детска левкемия; тя е рядка при възрастни. През последните десетилетия беше извършена интензивна изследователска работа в областта на ALL и в резултат на това броят на излекуванията се увеличи значително. Следователно диагнозата ALL може да не води до безнадеждност. По-рано неизлечима болест е станала лечима в много случаи!

Острата лимфна левкемия (ALL) е злокачествено заболяване на кръвотворната система (рак на кръвта), при което ранен стадий на лимфоцитите се дегенерира и размножава по неконтролиран начин. Лимфоцитите са бели кръвни клетки и са част от имунната система. Размножаването и обновяването им са строго регламентирани при здрави хора. Като цяло този процес излезе извън контрол:
В резултат на промени в генетичния материал на незрял предварителен стадий на лимфоцитите, засегнатата клетка започва да се дели и размножава неконтролирано, но без да се развива в нормални, функционални лимфоцити. Получените клетки се наричат лимфни взриви или Лимфобласти определен. Те се разпространяват бързо в костния мозък и предотвратяват образуването на здрави кръвни клетки там. Взривовете най-накрая се разпространяват в тялото чрез кръвта и лимфната система и могат да атакуват и да увредят други органи.

Причини и честота

Острата лимфобластна левкемия не е наследствено заболяване и подобно на други форми на рак не е нито заразна, нито може да се предаде на други хора. ALL се причинява от злокачествени, генетични промени в костния мозък, които се придобиват през целия живот. Йонизиращото лъчение и някои химични вещества се считат за рискови фактори за това. Дори някои лекарства, които се използват за лечение на самия рак, в редки случаи могат да предизвикат това, което е известно като вторично ALL години по-късно. В по-голямата част от случаите обаче остава напълно неясно какво е причинило заболяването.

ALL е рядък рак. Всяка година се диагностицират около 1,1 нови случая на 100 000 население. ALL може да засегне всички възрастови групи, но е най-често при деца под 5-годишна възраст (5,3 случая на 100 000 население годишно). От 6-годишна възраст вероятността от развитие на ВСИЧКИ намалява. В зряла възраст честотата на заболяването се увеличава стабилно отново от 50-годишна възраст. При тези над 80-годишна възраст около 2,3 души на 100 000 жители се разболяват всяка година, като мъжете са засегнати малко по-често от жените.

Симптоми

Симптомите на ALL обикновено се развиват в рамките на няколко седмици. Те възникват от една страна от недостатъчния брой нормални кръвни клетки, а от друга страна от инфекцията на органи с лимфни бласти:

Много пациенти също губят апетит и отслабват. Половината от пациентите имат висока температура, която може да се наблюдава в резултат на левкемия или във връзка със съпътстващи инфекции. Някои пациенти почти нямат симптоми и левкемията се открива случайно по време на рутинен кръвен тест.

Всички описани симптоми се появяват и в контекста на други, сравнително безвредни заболявания и в повечето случаи нямат нищо общо с левкемия. Ако симптомите продължават обаче, препоръчително е причината да бъде изяснена от лекар. Ако в действителност е налице остра лимфобластна левкемия, терапията трябва да започне възможно най-скоро.

Диагностика на ВСИЧКИ

При съмнение за левкемия са необходими обширни изследвания на кръвта и костния мозък, за да се потвърди първо диагнозата и след това да се определи вида на левкемия. Степента на заболяването също се определя с помощта на така наречените образни процедури.

Ако общопрактикуващият лекар/интернистът намери доказателства за остра левкемия въз основа на медицинската история и физическите прегледи, той първо ще изследва кръвта. Ако подозрението за левкемия се потвърди, защото напр. Ако в кръвта се открият незрели клетки, има анемия или тромбопения, диагнозата също трябва да бъде потвърдена чрез анализ на костния мозък. Такъв преглед се извършва в специализирана болница от специалист по кръвни и ракови заболявания (хематолог/онколог). Той взема костен мозък от тазобедрената кост или гръдната кост със спринцовка под местна упойка (пункция на костния мозък). Тази кратка амбулаторна процедура може да бъде малко неудобна за пациента, тъй като костният мозък отнема няколко минути в спринцовката.

Последващите лабораторни изследвания на костния мозък включват външните, генетични и имунологични характеристики на засегнатите клетки. С помощта на анализа, освен вида левкемия, може да се определи и точния подтип на заболяването. Тъй като подвидовете на острата лимфобластна левкемия се различават значително в хода на заболяването, прогнозата и отговора на различни терапии, задълбочен преглед на костния мозък е от решаващо значение за разработването на подходящ план за лечение.

Ако се диагностицира ВСИЧКИ, се изискват допълнителни изследвания, в зависимост от конкретния случай, за да може да се изключат други органи в тялото, заразени с лимфни взриви. Те включват рентгенови лъчи на гръдния кош, компютърна томография и ултразвукови сканирания на сърцето и други вътрешни органи. Освен това се взема проба от течността на гръбначния мозък (лумбална пункция), за да се определи дали има левкемия в мозъка.

След началото на терапията отново и отново са необходими пункции на костния мозък и други прегледи. Напр. MRD диагностиката може да се използва, за да се провери дали левкемията е напълно регресирала (ремисия) и предстоящ рецидив може да бъде открит на ранен етап.

ВСИЧКИ подгрупи и рискови фактори

ALL не е еднообразно заболяване. Тъй като злокачествените промени в лимфоцитите могат да възникнат на различни етапи от развитието на клетките, има различни подтипове на ALL (Фиг. 1).

Фигура 1: Развитие на ВСИЧКИ подгрупи от лимфни клетки от различни етапи на зрялост. Различните форми на ALL могат да се развият въз основа на етапите на развитие на нормалното съзряване на В и Т клетки (син фон) (жълт фон). Взривовете носят характеристиките на здравата клетка, от която са получени.

Лимфните взривове имат характеристиките на клетката, от която са получени и техният етап на развитие може да бъде незрял или зрял. Подформата на ALL и основните генетични промени могат да бъдат определени чрез сравнителни лабораторни тестове като микроскопия, цитохимия, имунофенотипиране, молекулярна генетика, цитогенетика или in situ хибридизация. С помощта на имунофенотипирането могат да се разграничат две основни групи на ALL: Т-клетка ALL и B-клетка ALL. Следващата таблица показва честотите на отделните подгрупи.

B-клетка ALL
Pro-B ALL
Общи ВСИЧКИ
Pre-B ALL
Падеж Б ВСИЧКИ

75%
20%
40%
10%
5%

Т-клетка ALL
Pro-/pre-T ALL
Кортикална/тимусна T ALL
Падеж T ВСИЧКИ

25%
6%
13%
6%

При някои от пациентите с общ или пред-B-ALL има допълнителна генетична промяна, известна като филаделфийска хромозома (Ph + ALL; прочетете: Philadelphia позитивна ALL) или транслокация t (9; 22). Ph + ALL се среща главно при по-възрастни пациенти и е по-слабо реагиращ на конвенционалната химиотерапия. През последните години обаче бяха разработени нови лекарства, което значително подобри резултатите от лечението и прогнозата за засегнатите пациенти.

Друга специална форма на ALL е т.нар Бъркит лимфом което прилича на зрелия B-ALL. За разлика от зрелия B-ALL обаче, има по-малко лимфни бласти в костния мозък при пациенти с лимфом на Burkitt. Болните клетки колонизират предимно лимфните възли. Лимфомът на Burkitt изисква различно лечение от останалите ВСИЧКИ подгрупи, но обикновено се повлиява добре от подходящата терапия.

Рискови фактори

В хода на различни проучвания е установено, че шансовете за възстановяване от остра лимфобластна левкемия зависят от различни рискови фактори. Тези фактори позволяват прогноза за това колко добре пациентът ще реагира на конвенционалната терапия и колко голяма е вероятността пациентът да претърпи рецидив (рецидив). Рецидивът означава, че клетките на левкемия се размножават отново след първоначалното потискане на заболяването. Следователно, решението коя терапия е подходяща за пациента ще включва, наред с други неща, взети въз основа на следните рискови фактори:

Подгрупа на ВСИЧКИ
Възраст на пациента
Белите кръвни клетки (левкоцити) се броят при диагностициране
Общо здравословно състояние на пациента
Отговор на пациента към терапията

След преглед на тези рискови фактори пациентите са разпределени в рискова група, така че да получат терапията, която предлага най-добрия шанс за възстановяване за индивидуалния им случай. Пациентите в неблагоприятна рискова група получават по-интензивна (по-силна) терапия за намаляване на риска от рецидив. В този случай рискът просто показва повишена вероятност. Никой не може да предскаже със сигурност дали пациентът някога ще претърпи рецидив въпреки рисковите фактори.

Прогнозата на ALL показва широк спектър от колебания в отделните рискови групи. Данните за преживяемост без левкемия са между по-малко от 10% и много над 50%. Взети заедно, ALL може да бъде излекуван в 35-50% от всички случаи с интензивна комбинирана химиотерапия.

Лечение на остра лимфобластна левкемия

ALL е сериозно заболяване, което, ако не се лекува, води до смърт в рамките на няколко седмици. Ето защо е изключително важно терапията да започне веднага след поставяне на диагнозата. Най-важната част от лечението на ALL е химиотерапията с придружаваща терапия за лечение на страничните ефекти. В отделни случаи може да се използва лъчетерапия или трансплантация на костен мозък. Всички компоненти на терапията служат за унищожаване на левкемичните клетки навсякъде в тялото възможно най-пълно, за да може костният мозък да възстанови първоначалната си функция - кръвообразуване.

Лечението на ALL трябва, ако е възможно, да се извършва в клиника, която има опит в лечението на левкемия - особено ALL. Можете да научите повече за избора на подходящата клиника тук. Тъй като лечението е продължително и стресиращо, пациентите и техните близки трябва да се информират изчерпателно за планирания процес. Лекуващият лекар ще разговаря с пациента подробно и ще го информира за всички възможности за лечение.

химиотерапия

При химиотерапията на пациента се дават лекарства, наречени цитостатични лекарства, които специфично инхибират растежа на левкемичните клетки. Тъй като едно лекарство обикновено не е достатъчно, за да унищожи всички взривове, се комбинират няколко лекарства с различни начини на действие. Те се дават под формата на инфузия, спринцовка или под формата на таблетки. Химиотерапията е разделена на няколко цикъла, които са отделени един от друг чрез прекъсвания (интервали), в които здравите клетки могат да се регенерират. За да се оцени успехът на терапията, костният мозък и други засегнати региони се проверяват на редовни интервали.

лъчетерапия

Лимфните взривове също могат да повлияят на мозъка, където само химиотерапията не ги убива адекватно. Следователно, облъчването на черепа е неразделна част от лечението при ALL. Той трябва безопасно да елиминира левкемичните клетки в черепа, за да предотврати тези взривове да формират отправна точка за рецидив на заболяването. При лимфома на Бъркит или T-ALL може да се наложи облъчване на медиастиналното пространство (пространство в гърдите между белите дробове, голямото сърце и белодробните съдове и трахеята и хранопровода). Някои пациенти развиват така наречения медиастинален тумор, масивно натрупване на лимфни бласти. Лъчевата терапия също играе важна роля при подготовката за трансплантация на стволови клетки.

Трансплантация на стволови клетки

Друга възможност за лечение е трансплантацията на стволови клетки. Целта на тази терапия е да замести болния костен мозък със здрав. При трансплантацията на стволови клетки в пациента се вливат пречистени кръвни стволови клетки от подходящ донор (алогенни) или по-рядко от самия пациент (автоложни). За успешна терапия първо трябва да бъдат унищожени всички левкемични клетки. Това се постига чрез силна химиотерапия и радиация, които освен че унищожават лимфните бласти, унищожават и здравите клетки в костния мозък. Тъй като това е стресова и високорискова терапия, пациентът трябва да отговаря на условията за трансплантация на стволови клетки с оглед на общото им състояние и възраст. При ALL трансплантацията на стволови клетки обикновено се извършва само ако, въз основа на характеристиките на левкемичните клетки, трябва да се приеме, че съществува висок риск от рецидив или ако пациентът вече е претърпял рецидив.

Терапевтични проучвания

В Германия повечето ВСИЧКИ пациенти се лекуват като част от терапевтични изследвания. Тук пациентът има достъп до най-новите научни открития и се лекува с иновативни лекарства и съответно съвременни стратегии за лечение. Участието в проучване не означава, че употребата на използваните лекарства е експериментална. По-скоро целта е да се подобрят стратегиите за лечение на ВСИЧКИ в бъдеще. Решението за това кое изследване е подходящо за пациент трябва да се вземе заедно с лекуващия лекар. Различни критерии играят роля, напр. Характеристиките на заболяването, фазата на заболяването, предварителното лечение, възрастта и рисковите фактори играят роля. Окончателното решение за участие в изследване винаги се взема от самия пациент.

Повече от 100 клиники в цяла Германия участват в проучванията на Немска изследователска група за остра лимфобластна левкемия при възрастни (GMALL изследователска група) и се основават на терапевтичните препоръки на тази изследователска група. Това е важно, тъй като ALL е много рядко заболяване и отделните лекари едва ли имат възможност да натрупат богат опит. Пациентите, които участват в GMALL проучвания или се лекуват в съответствие с препоръките за GMALL терапия, също могат да дадат своето съгласие техните здравни данни да се съхраняват в централен регистър в псевдонимизирана форма. Тези данни също ще допринесат за по-нататъшно подобряване на шансовете за възстановяване на ВСИЧКИ пациенти в бъдеще. Настоящите GMALL проучвания могат да бъдат намерени в германския регистър за изследване на левкемия. Децата се лекуват като част от проучванията за педиатрична терапия за ALL (група за изследване на BFM). Юношите на възраст от 15 до 18 години могат да бъдат лекувани и в двете проучвателни групи.

Възможности за лечение на рецидив

Ако ВСИЧКИ се рецидивират, първо се провежда химиотерапия отново. При късни рецидиви, индукционната терапия може да се повтори, за да се постигне отново пълна ремисия. В случай на ранни рецидиви или ако заболяването не реагира на терапия (неуспех на терапията), са налични различни възможности, напр. изследвани с нови лекарства като част от терапевтични проучвания. Тук е важно лекуващите лекари да бъдат информирани за всички налични в момента възможности за терапия. Целта е да се постигне пълна ремисия. Често, ако възрастта и общото състояние позволяват и ако може да се намери донор, се извършва трансплантация на стволови клетки.

Последваща грижа

Броят на изцеленията при ВСИЧКИ деца и възрастни непрекъснато се увеличава през последните десетилетия. Необходими са обаче редовни контролни прегледи. Те включват общ физически преглед и проверки на кръв и костен мозък. Целта е да се открият признаци на рецидив или късни ефекти от терапията на ранен етап. С разстоянието между диагнозата и края на терапията интервалите между прегледите се удължават. Лекуващият лекар също съветва относно възможността за рехабилитационна мярка (рехабилитация). Обикновено се финансира от здравните осигуровки и предлага добра възможност за преход, за да намерите пътя обратно към „нормалния“ живот.

Лична карта на пациента се предлага безплатно за всички пациенти, които са били лекувани в проучване GMALL или в съответствие с препоръка за терапия GMALL. Това съдържа съществена информация за заболяването и предишното лечение на пациента. Когато пациентът се яви на лекар за първи път, лекарят може да използва личната карта, за да се запознае бързо и изчерпателно със специфичната здравна ситуация на пациента. Пациентът може също да въведе важна информация, бъдещи срещи за лечение или лекарства, които приема в момента, в личната карта. Освен това картата съдържа препратки към уебсайтове с допълнителна актуална и полезна информация за лекари и пациенти. Можете да получите идентификационния номер на пациента от вашия лекуващ хематолог или онколог при поискване.

Информационна брошура на Компетентната мрежа Левкемия