Остра интоксикация с дигоксин; Списание Гален

Резюме:
Дигоксин е широко разпространено полезно лекарство. Повечето случаи на токсичност на дигоксин се причиняват от неподходящи дози, които се предписват на пациенти с бъбречна дисфункция. В миналото токсичността на дигоксин е била фатална, но сега тя може да бъде бързо и ефективно лекувана със съвременни лекарства.

интоксикация

Съдържание на статията

Въведение

Въпреки че дигоксинът е в медицинската практика повече от 230 години, все още се борим със страничните ефекти от предозиране или остра интоксикация. Дигоксинът е екстракт от растение, наречено Digitalis Purpureea. Екстрактът от растението се нарича дигиталис. Екстрактът съдържа сърдечни тонизиращи гликозиди, които са полезни при лечението на сърдечни заболявания и е описан за първи път от Уилям Уидинг през 1785 г. Използва се за повишаване на контрактилитета на сърцето, което го прави полезен при сърдечна недостатъчност и като антиаритмично средство за контрол на сърдечната честота. Лекарството увеличава концентрацията на вътреклетъчен калций чрез инхибиране на ензима Na/K ATPase, което увеличава силата на свиване (положителен инотропен ефект) и намалява сърдечната честота. Токсичната концентрация на дигоксин причинява насищане на капацитета за съхранение на саркоплазматичния ретикулум, което води до спонтанно освобождаване и обратно поемане на Са, което води до така наречения постдеполяризационен ток. Тези електрически условия могат да благоприятстват повторното навлизане.

Дигоксин има парасимпатомиметичен ефект, който се проявява чрез повишаване на вагусния тонус над тонуса на синусите и атриовентрикуларния възел, намаляване на скоростта на камер и проводимост през атриовентрикуларния възел. При пациенти със сърдечна недостатъчност дигоксинът има антисимпатиков ефект, като възстановява чувствителността на барорецепторите. Дигоксинът е субстрат за р-гликопротеин. Този протеин променя оралната абсорбция на дигоксин. Пероралната бионаличност на дигоксин е между 70-90%. Всички лекарства, които блокират р-гликопротеина, повишават нивата на дигоксин. Примери за такива лекарства са: верапамил, хинидин, амиодарон.

Полуживотът на дигоксин при хора с нормална бъбречна функция е 1,5 дни, но може да достигне 5-6 дни при хора с тежко увредена бъбречна функция. При липса на подходящо лечение. дигоксин може да продължи няколко седмици. Дигоксинът има много голям обем на разпределение (6-7 L/kg), той е силно свързан с тъканите. Тези характеристики правят диализата неефективна в случай на интоксикация.
Преди няколко години приетата концентрация беше между 1-2,5 nmol/L и токсичността се проявява при концентрации от 2,5 nmol/L. Понастоящем дозите са ниски и се приемат концентрации от 0,6-1,2 nmol/L.

Какви са причините за предозиране ?

На първо място, предозирането се случва, когато пациентът пропусне дозата, посочена от лекаря. Обикновено началната доза на лечението е 0,250 mg/ден, с почивни дни. Втори случай на предозиране се случва при тези, които доброволно прилагат лекарството за самоубийство. Най-важният рисков фактор е нарушената бъбречна функция (с намален креатининов клирънс под 50 ml/min).

Знаци и симптоми

При интоксикацията се сблъскваме с екстракардиални и сърдечни прояви. Има промени в цветовото възприятие (особено зелено-жълто), с появата на „мигащо“, замъглено зрение. Халюцинациите могат да възникнат като част от екстремна умора. Често се наблюдават анорексия и гадене, рядко повръщане. Тези стомашно-чревни прояви се срещат при 30-70% от интоксикираните пациенти. Важен признак, свързан с токсичността, е хиперкалиемия с ниво на К над 5 mEg/L. Този ефект се проявява чрез блокиране на Na/K ATPase. Повишените нива на дигоксин са свързани с множество видове ритъмни нарушения. Може да подсказва интоксикация с дигоксин: AV блок на Mobitz тип I, внезапно инсталиран, ускорен юнкционен ритъм, със или без високостепенен атриовентрикуларен блок, непароксизмална предсърдна тахикардия с AV блок, двупосочна камерна тахикардия.

Лечение на отравяне с дигоксин

При пациенти с високостепенна симптоматична атриовентрикуларна блокада има индикация за интравенозен атропин. Ако пациентът не реагира, тогава се използва временна стимулация. Пациентите със симптоматични камерни аритмии се препоръчват за интравенозно приложение на лидокаин или фенитоин. Fab антидигоксинови антитела се предлагат при лечението на остра интоксикация.
В случай на скорошно поглъщане, стомашната промивка и прилагането на активен въглен са полезни, тъй като намаляват храносмилателната абсорбция на дигоксин. Намалената чревна абсорбция се взема предвид, знаейки, че има ентерохепатална циркулация на дигоксин.

Fab антидигоксиновите антитела се използват за първи път през 1976 г. В сравнение с IgG антидигоксиновите антитела, използването на Fab фракцията има редица предимства: ниска имуногенност и ниски алергични реакции, повишено екстраваскуларно разпределение, повишен системен клирънс. Дигоксинът има по-висок афинитет да се свързва с Fab фракцията, като по този начин произвежда преминаване от отделението на тъканните клетки към централното. Антидигоксиновият ефект е бърз, няколко минути. Обемът на разпределение на Fab антитела е 0,4 L/kg, а полуживотът е 11-18 часа и може да се увеличи няколко пъти при тези с бъбречна недостатъчност. Прилагането на антитела се понася добре, но могат да се появят незначителни алергични реакции. От момента, в който дигоксинът е неутрализиран, чрез възстановяване на функционалността на Na/K ATPase, има обостряне на сърдечната недостатъчност, ускоряване на сърдечната честота (особено при предсърдно мъждене), поява на хипокалиемия. Прилагането на Fab антитела е изключително ефективно при пациенти с токсичност на дигоксин, с ефективност от над 80%. Пълното изчезване на токсичността настъпва приблизително 4 часа след приложението. Основното ограничение на антителата е високата изкупна цена.

Когато прилагаме антидигоксинови антитела?

Fab антителата са полезни при всички пациенти, които имат тежки симптоми, свързани с токсичност, но могат да се използват и в по-леки случаи. Дозата на Fab антитела се изчислява въз основа на погълнатото количество дигоксин и корелира с теглото и плазмената концентрация на дигоксин. За да се оптимизира приложението на Fab антитела, пациентите могат да бъдат разделени на две групи: първата група са тези, които имат животозастрашаващи прояви: камерна тахикардия, камерно мъждене, висок атриовентрикуларен блок, хиперкалиемия, а втората група са пациенти, които имат невитални прояви.

предотвратяване

По-добре е да предотвратите отравяне с дигоксин, отколкото да го лекувате. Най-често предозирането се случва с по-високи от нормалните дози или без корекция на дозата при пациенти с нарушена бъбречна функция. Предозиране може да възникне и когато не се наблюдават лекарствени взаимодействия.

Лекарствени взаимодействия

Иронично е, че при много пациенти предозирането с дигоксин, получило го за предсърдно мъждене, има предсърдно мъждене като проява на интоксикация. Дигоксин, комбиниран с: амиодарон, флекаинид, пропафенон, тетрациклин, блокери на калциевите канали, извлечени от растения (сибирски женшен и жълт кантарион) може да предизвика нежелани реакции. Дозата на дигоксин трябва да бъде намалена наполовина, когато се комбинира с верапамил или амиодарон. Дигоксинемията трябва да се следи внимателно, когато е свързана с дигоксин: кларитромицин, еритромицин, спиронолактон, циклопспорин, високи дози аторвастатин, триметоприм. Комбинацията от дигоксин с диуретици: спиронолактон, фуросимд, трябва да определя в допълнение към мониторинга на дигоксинемия и мониторинга на йонограмата (особено калий).
Комбинацията с конверторни ензимни инхибитори изисква периодично тестване на бъбречната функция. Съществуват и лекарства, които намаляват абсорбцията: рифампицин, жълт кантарион, антиациди. Токсичността може да бъде увеличена от редица медицински обстоятелства: дехидратация (повръщане), бъбречна недостатъчност, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, хипокалиемия, остър миокарден инфаркт, хиперкалциемия.

Библиография:
1. Slaughter RJ, Beasley DM, Lambie BS, Wilkins GT, Schep LJ (декември 2012 г.). „Отровни растения в Нова Зеландия: преглед на тези, за които най-често се пита Националният център по отрови.“ Новозеландският медицински вестник 125 (1367): 87–118. PMID 23321887.
2. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, et al. Асоциация на серумна концентрация на дигоксин и резултати при пациенти със сърдечна недостатъчност. JAMA 2003; 289: 871-8
3. Eichhorn EJ, Gheorghiade M. Digoxin. Prog Cardiovasc Dis 2002; 44 (4): 251-66
4. King WJ, Paice N, Rangrej J, et al. Ефектът от въвеждането на заповеди от компютъризиран лекар върху лекарствени грешки и нежелани лекарствени събития при педиатрични пациенти. Педиатрия 2003; 112: 506-9
5. Бейтман DN. Специфични за дигоксин фрагменти на антитела: колко и кога? Toxicol Rev 2004; 23: 135-43
6. Ахмед, А.; Рич, М. У.; Любов, Т. Е .; Лойд-Джоунс, Д. М.; Абан, И. Б .; Colucci, W. S.; Адамс, К. Ф .; Gheorghiade, М. (2005). "Дигоксин и намаляване на смъртността и хоспитализация при сърдечна недостатъчност: изчерпателен post hoc анализ на проучването DIG". European Heart Journal 27 (2): 178–186.
7. Ян, Е. Х.; Шах, S.; Criley, J. M. (2012). "Токсичността на дигиталис: избледняващо, но решаващо усложнение за разпознаване." Американският вестник по медицина 125 (4): 337–343.
8. Ръководство за клинична токсикология. В. Войку, Раду Александру Маковей