Остър постстрептококов гломерулонефрит

Остър постстрептококов гломерулонефрит е най-добре проученият имуно-медииран гломерулонефрит, причинен от стрептококови инфекции като фарингоаминдалит или кожни инфекции (импетиго, еризипела). В световен мащаб това е основната форма на гломерулен дистрес сред педиатричните пациенти, особено на възраст между 5 и 15 години, но в развитите страни честотата на това състояние е намаляла значително през последните десетилетия. (12)

стрептококова инфекция

етиология

Етиологичният агент на гломерулонефрита е хемолитични β стрептококи от група А, Streptococcus pyogenes е най-често засегнат, със серотип 49. Гломеруларният дистрес възниква няколко седмици след стрептококова инфекция: 1-4 седмици за фаринготонзилит и 2-6 седмици за кожни инфекции, но рискът от поява е по-малък от 10%. (1, 3)

Патогенеза

Гломеруларното увреждане не се причинява от стрептококова инфекция в бъбреците, а от присъствието му на разстояние, образувайки имунни комплекси (антиген - антитяло), които ще причинят бъбречно увреждане. Антигените представляват малки бактериални фракции, като най-често участват NAPIr (свързан с нефрит плазмен рецептор) - бактериален протеин) и SPE B (стрептококов пирогенен екзотоксин В - протеиназа), които ще задействат образуването на антитела, но също така и активирането на коагулационната каскада и производство на възпалителни цитокини. Образуването на имунни комплекси може да се осъществи или в бъбреците чрез имплантиране на антигени в гломерула, след това антителата се прикрепват към антигена или в циркулационния поток. (1, 4, 6)

Знаци и симптоми

Постстрептококов гломерулонефрит започва често внезапно със специфични симптоми и признаци нефритичен синдром:

  • хематурия - се среща във всички случаи, като е макроскопичен в около 30%. Урината прилича на кока-кола, като цветът й е кафяв.
  • протеинурия - често субнефротични (по-малко от 3,5 g/24 часа) и неселективни.
  • оток - засяга приблизително 80-90% от пациентите и възниква в резултат на задържане на вода и сол, често локализирана периорбитална (по-изразена през сутринта) и в долните крайници.
  • Хипертония - се среща в 60-80% от случаите, засягайки по-често по-възрастните пациенти. При 50% от пациентите тя може да бъде тежка, но хипертоничната енцефалопатия се появява рядко, под 10%, проявяваща се с главоболие, зрителни нарушения, конвулсии, нарушения на съзнанието (в този случай се намесва с парентерални хипертонични лекарства). Въпреки това, той е най-често преходен, с нормализиране на стойностите след ремисия на отока и възстановяване на гломерулния филтрат. Ако високото кръвно налягане продължава, това може да означава хронификация или друго състояние.
  • олигурия - показва бъбречна недостатъчност.
  • Сърдечна недостатъчност - може да бъде причинено от високо кръвно налягане или хиперволемия в резултат на задържане на хидро-физиологичен разтвор.
  • Други общи симптоми - треска, гадене, умора (може да показва анемия). (1, 3, 5)

Диагностична

Диагнозата на постстрептококов гломерулонефрит се основава на анамнеза (изисква се анамнеза за стрептококова инфекция) и на параклинични изследвания:

Оптичната микроскопия подчертава външния вид на дифузен ендокапиларен пролиферативен гломерулонефрит. По този начин се наблюдава левкоцитен инфилтрат, хиперцелуларност, като гломерулите са засегнати, приблизително еднакво. Имунофлуоресценцията е полезна за осветяване на отлагания, често от фракции Ig G и C3, в мезангия, но също и в капилярните стени. Постоянството на отлаганията е свързано с персистираща протеинурия и развитието на гломерулосклероза. Електронната микроскопия предоставя подробности за базалната мембрана на гломерулите и за ултраструктурата на отлаганията, така че при постстрептококов гломерулонефрит се наблюдават плътни отлагания, разположени субепителиално. (1, 3)

Лечение

Лечението на постстрептококов гломерулонефрит не изисква имуносупресори, освен ако състоянието се усложнява от екстракапилярна (полумесец) пролиферация. По този начин лечението се основава на симптоматично, чиято основна цел е да контролира отока и хипертонията. Препоръчва се почивка в леглото, ограничаване на солта и течностите и ако отокът и хипертонията не са разрешени, трябва да се прилагат диуретици (контур - фуроземид) или бавни блокери на калциевите канали (амлодипин). Инхибиторите на ренин-ангиотензин често се избягват поради повишения риск от хиперкалиемия. Диализата се използва само в единични случаи, например при тежка хиперкалиемия или тежка уремия. (3)

прогноза

Прогнозата на децата е отлично, те се възстановяват за няколко седмици без усложнения. Въпреки това, по-чести усложнения могат да възникнат сред възрастни или възрастни хора с множество съпътстващи заболявания. Макар и рядко, възможно е тежко увреждане на бъбреците, като бъбречна недостатъчност и застойна сърдечна недостатъчност. Хроничността се появява по-често при спорадични и тежки форми. (1, 3, 6)

Най-полезният и ефективен начин за предотвратяване на това състояние е избягването на стрептококови инфекции и лечението им правилно, с насочена антибиотична терапия. (5)