Остър чревен инфаркт (остра мезентериална исхемия)

Остър чревен инфаркт или остра мезентериална исхемия представлява прекъсване на чревния кръвен поток от емболия, тромбоза или хипотония, което води до освобождаване на медиатори на възпаление и инфаркт.

Първоначални прояви има силна болка и минимални физически признаци. Често се наблюдават диария, повръщане и понякога треска. Разтягане на корема, чревни кръвоизливи и при перитонит дифузна болка, защита, тежка дехидратация и перитонеален шок са късни прояви на чревен инфаркт.

Чревен инфаркт нелекуван води до смърт в рамките на няколко дни при леки форми или няколко часа при обширни лезии. Причините за смъртта могат да бъдат токсично-септичен шок и хиповолемичен шок или перитонит от перфорация на некротичната верига.

Лечение Мезентериалната исхемия е само хирургична, като интервенцията е единствената мярка, която може да позволи оцеляване. Хирургично отсъствие е разрешено само ако сърдечно-съдовото състояние забранява лапаротомия или ако пациентът е в преждевременно състояние.

Необходимо е a интензивно предоперативно обучение което ще се бори с шока чрез централна венозна инфузия, хидроелектролитично ребалансиране.

прогноза неблагоприятно е, смъртността е 35%. Ако чревната резекция засяга повече от 50% от дължината, смъртността е повече от 75%.

Венозният инфаркт има по-добра прогноза, но в случай на прекратяване на антикоагулантната терапия преди три месеца рецидивите се увеличават до над 25%.

При обширни резекции на червата се засяга хранителната прогноза, като максималната поносима резекция е 75% от дължината, ако илеоцекалната клапа е запазена.

Патогенеза

Недостатъчна перфузия на кръвта може да бъде резултат от артериална оклузия през:

емболия или тромбоза
венозна тромбоза
неоклузивни процеси: вазоспазъм или нисък сърдечен обем.

Емболията включва 50% от случаите на инфаркт, артериална тромбоза 25%, нисък сърдечен дебит 20% и венозна тромбоза 10%. Хеморагичният инфаркт е патологичното състояние и при двете оклузии: венозна или артериална.
Тежест на нараняванията е обратно пропорционален на мезентериалния кръвен поток и се влияе от:

брой клонове
системно налягане
продължителност на исхемия
обезпечителна циркулация.

лезии на засегнатата част на червата може да варира от обратима исхемия до трансмурален инфаркт с некроза и перфорация. Те се усложняват от реактивен вазоспазъм. Артериалната недостатъчност причинява тъканна хипоксия и спазъм на чревните мускули, което води до изпразване на червата чрез повръщане и диария. На този етап коремна нежност обикновено присъства, като произвежда класическата висцерална болка, несъразмерна на признаците на физически преглед.

Мукозната бариера е нарушена, тъй като исхемията продължава и бактериите, токсините и вазоактивните вещества се освобождават в кръвоносната система. Този процес определя смърт от сепсис, сърдечна недостатъчност или полиорганна недостатъчност. С влошаването на хипоксичните лезии чревната стена става оточна и цианотична. Чревните течности се отделят в перитонеалната кухина.
Некроза Чревните се появяват в рамките на 8-12 часа от появата на клиничните симптоми.
Емболичен инфаркт причинява се обикновено от ембол от сърдечен произход. Съдовата оклузия е внезапна, така че пациентите не развиват компенсаторни артериални обезпечения. Горната мезентериална артерия е по-податлива на емболизация поради тесния ъгъл на отделяне от аортата.

Тромботичен инфаркт това е тердивно усложнение на висцералната атеросклероза. Симптомите се появяват след запушване на две или три артерии, често се включват целиакия и мезентериална превъзходна.

причини

Знаци и симптоми

Всички видове остра чревна исхемия имат подобно представяне. Най-важната клинична проява е болка, умерена до тежка, дифузна, немокализирана, постоянна и понякога под формата на колики.

Началото варира в зависимост от причината. Гадене и повръщане се откриват в 75% от случаите. Анорексията и диарията, прогресиращи до запек, също са чести. Разтягане на корема и кървене в долната част на стомашно-чревния тракт са първите симптоми при 25% от пациентите. Болката може да не реагира на наркотици.
С настъпването на некроза на чревната стена коремът се изветрява и се появява общи прояви:

facies teros
студени, цианотични крайници
тахикардия
хипотония
колапс

температурата най-често е нормална.
По-късно, в втория или третия ден, трансмуралната некроза може да причини перитонит, чрез хеморагичен ексудат или чрез перфорация.

Клинична картина

Диагностична

Лабораторни изследвания

растеж на хематокрит, левкоцитоза - маркери на инфекция, дехидратация и исхемия
чернодробните ензими се увеличават
повишаване на уреята, амилазите, неорганичните фосфати в кръвта
увеличен FA и намален алкален резерв
лактатен растеж
в случай на чревна некроза амилаземията се увеличава, настъпват хиперлевкоцитоза, метаболитна ацидоза и хемоконцентрация.

Образни изследвания

Рентгенография на корема на голото изглежда като паралитичен илеус. Описани са специфични изображения на инфарктната верига: равномерно разширена верига с ясен контур, без хидроаерично ниво, неподвижна или непрозрачна бримка от стеркорален, аперисталтичен тон.

газомери. Интрамуралните или порталните венозни газове показват напреднала некроза.

Компютърен томограф помага да се изключат други причини за коремна болка. Той има чувствителност 71-96% и специфичност 92-94%. Може да покаже чревна пневматоза, газове в порталните вени, оток на чревната стена или мезентерия, удушаване на мезентерията, инфаркт на твърди органи. Отокът на чревната стена е най-честият признак.

ангиография е второто изследване в диагностиката. Играе важна роля в артериалната инфузионна терапия. Чувствителността е 88%. Това показва нивото и вида на артериалната обструкция, колатералната мрежа, изтичането на контрастния продукт в чревния лумен, забавянето или липсата на помътняване на пристанищната система.

Магнитен резонанс-ЯМР подчертава същите патологични аспекти като CT, със чувствителност 100% и специфичност 91%.
EKG-може да покаже предсърдно мъждене или инфаркт на миокарда.

Перитонеална пункция може да екстрахира в случай на чревна гангрена, серосангвинолентна и зловонна течност, която е изследвана при оцветяване по Грам, подчертава многобройни левкоцити и бактерии. Можете също така да инжектирате разтвор на физиологичен разтвор с ксенон в перитонеума, който ще бъде задържан от исхемичното черво, недостатъчната циркулация не може да го тренира.

Диференциална диагноза се прави с:

коремни инфекции
храносмилателни препятствия
аортна дисекация
камъни в жлъчката
Панкреатит
инфаркт на миокарда
бактериална пневмония
остър пиелонефрит
извънматочна бременност.

Лечение

Лечението е само хирургично, интервенцията е единствената мярка, която може да позволи оцеляване. Хирургично забавяне е разрешено само ако пациентът има сърдечно-съдов статус, който инхибира лапаротомията или е в преждевременно състояние.

Необходима е интензивна предоперативна подготовка, която ще се бори с шока чрез централна венозна инфузия, с висок поток, хидроелектролитично ребалансиране, с корекция на хиперкалиемична ацидоза, аспирационна тръба на стомаха и широкоспектърна антибиотична терапия.

Могат да се извършват два вида оперативни процедури:

реконструктивна хирургия: емболектомия, тромендартериектомия, байпас, реимплантация на сустенотична превъзходна мезентериална артерия
осакатяващи операции - чревна резекция.

Реконструктивни интервенции са посочени в следните ситуации:

обструкцията е разположена върху артерия с голям калибър: превъзходна мезентерия при появата й под панкреаса
чревни промени да бъдат все още обратими: запазена контрактилитет, липса на суфузии, наличие на пулсации на малки съдове.

Резекции на червата са показани при късни и необратими чревни лезии и в случаи с запушване на малки мезентериални клонове.
Комбинацията от процедури често се използва за ограничаване на степента на чревна резекция и намаляване на честотата на анастомотични фистули. Предпочита се горният и суббибиличен медианен подход, взема се перитонеална течност за бактериологично изследване и антибиограма и се оценява степента и степента на лезии на тънките черва и дясното дебело черво.
Ако артериалните пулсации не се усещат на нивото на горния мезентериален ствол, интервенцията може да започне със съдов жест. Здравословната артериална емболия е най-често използваната.

емболектомия на сондата на Фогарти чрез надлъжна артериотомия в основата на мезентерията, е методът на избор. За предпочитане е инжектирането във васкуларното легло след хепаринизирания серум с ксилин.
Ако артерията е атероматозна, при наличие на емболия или тромбоза, реваскуларизацията създава трудни технически проблеми. Ако другите храносмилателни артерии са пропускливи, може да се избере превъзходен аортомезентериален портал с вътрешен сафенозен венозен сегмент с термотерминални анастомози или реимплантация на произхода на горната мезентериална артерия.
Степента на успех на реваскуларизационните интервенции не надвишава 15-20%.
При инфаркт на венозна тромбоза, при липса на обширни некротични лезии, може да се направи опит за деобструкция на вените чрез напречна венотомия със сондата на Fogarty и доене на оригиналните клонове, допълнено от инжектиране на хепаринов серум във венозното легло и обща хепаринова терапия.

Доплер ултразвук това е идеалният метод за наблюдение на възобновяването на циркулацията след безпрепятствия.
Ако обструкцията е комбинирана: венозна и артериална, разтворът е чревна резекция.

Сегментарната чревна резекция ще се разпростре върху здравата тъкан, за да позволи едновременно да се възстанови храносмилателната приемственост.
При неорганичен мезентериален инфаркт започва с фармакоангиографска терапия чрез въвеждане на катетър в горната мезентерия, върху която се прилагат вазодилататори: папаверин, простагландини от група Е, едновременно с възстановяване на обема, борба с инфекцията и подобряване на сърдечната функция.

Постоперативно ще се прилага терапия с антибиотици, антикоагуланти и антитромбоцити.