Остеонекроза
Ранното диагностициране и намеса възможно най-скоро могат да забавят бързото развитие на болестта, тъй като остеонекрозата не е лечимо заболяване. Когато ставата е унищожена (коксо-бедрената става е най-често засегната) е необходимо да се протезира. При липса на лечение са необходими 5 години, за да се разруши ставата. Пациентите, лекувани с кортикостероиди и имуносупресираните за трансплантация на органи, имат най-висок риск от развитие на остеонекроза. Към днешна дата остеонекрозата на главата на бедрената кост е най-често срещаната. [1]
Остеонекроза включва степен на увреждане, която зависи от това коя част от костта е била засегната, колко голяма площ е останала без васкуларизация и доколко ефективни са механизмите за възстановяване на костите. Обикновено всяка част от разрушената кост ще се възстанови, като остеобластите изграждат нова кост, която да замести разрушаването. Този процес на костна регенерация започва веднага след увреждането на костта, като е основният лечебен механизъм след фрактури, но също така и физиологичен механизъм, чрез който костта се обновява и се противопоставя на силите на сцепление. При остеонекрозата процесът на остеогенеза и заздравяване обикновено е неефективен поради факта, че засегнатата област е аваскуларна. Въпреки че има опит да се създаде нова кост, тя не може да се справи с високата степен на разрушаване, костните участъци се срутват много по-бързо от времето, необходимо за създаване на нови костни участъци. Ако остеонекрозата не се лекува, болестта прогресира, костта се срутва и съседната става се разрушава, причинявайки болка и артрит. [2]
Епидемиология
Остеонекроза има разпространение, което зависи от това къде се случва. Най-често се намира в тазобедрената става (асептична некроза на главата на бедрената кост), като други възможни места са в карпалните кости, талуса, бедрената кост, метакарпалните кости, долната челюст и раменната кост. В САЩ приблизително 15 000 души са диагностицирани с остеонекроза всяка година, като остеонекрозата представлява 10% от причините за заместване на тазобедрената става. В момента има 380 случая на остеонекроза на долната челюст, свързани с употребата на бисфосфонати, но повечето пациенти с тази диагноза са имали и други рискови фактори като рак.
Японско проучване показва, че повечето случаи на остеонекроза са свързани с употребата на кортикостероиди, последвани от остеонекроза вследствие на хронична злоупотреба с алкохол.
Заболеваемостта, свързана с остеонекроза на тазобедрената става, е висока, тъй като степента на увреждане, оставена от това заболяване, е значителна. Поради крехкостта на костта, повечето пациенти с напреднала остеонекроза на бедрото ще се нуждаят от повече интервенции за протезиране на тазобедрената става през целия живот.
Остеонекрозата е свързана със сърповидно-клетъчна болест, която се среща по-често в средиземноморското население, поради което в тази област броят на случаите на остеонекроза е по-голям. Остеонекрозата е по-честа при мъжете, с честотното съотношение мъже: 8: 1 жени.
Остеонекрозата обикновено започва при хора на средна възраст през 4-то и 5-то десетилетие от живота, като е двустранна в 55% от случаите. [12]
Патофизиология
Основният елемент в развитието на остеонекрозата е прекъсването на притока на кръв към костта. Остеонекрозата засяга костите с крайно кръвоснабдяване в един кръвоносен съд, като главата на бедрената кост, карпалните кости, талуса и раменната кост. Тези кости имат слабо развита колатерална циркулация и прекъсването на съдовия поток ще доведе до некроза на костния мозък и кората. Патогенезата на остеонекрозата е многофакторна, като пациентите обикновено имат повече от един рисков фактор за това заболяване. Остеонекрозата се развива чрез следните механизми:
Циркулацията на нивото на главата на бедрената кост се осигурява от клоните на медиалния и циркумфлексния съд, които се отделят от бедрената артерия. Ретинакулярните клонове са най-важните. Друга артерия, която осигурява притока на кръв в коксо-бедрената става, е обтурационната артерия. [1], [2], [3]
Рискови фактори
Остеонекроза свързва се също с много заболявания и състояния като системен лупус еритематозус (със или без антифосфолипиден синдром), рак (чрез инфилтрация на костен мозък с туморни клетки, злокачествен фиброзен хистиоцитом), кръвни заболявания като сърповидно-клетъчна болест и хемоглобинопатии, като вродена дисплазия на тазобедрената става, остеомиелит и болест на Legg-Calve-Pethes, HIV инфекция, болест на Гоше, болест на Calsson, подагра, бременност, лечение с бисфосфонати, васкулит, остеоартрит и остеопороза. [2. 3]
Клинична картина
Остеонекрозата може да бъде асимптоматична и най-често се открива случайно по време на рутинна рентгенова снимка. Симптомите са локализирани в зависимост от засегнатата става. Остеонекрозата на медуларната област на костта обикновено е безсимптомна, докато инфарктите, които се появяват в малките кости на ръцете и краката, често са симптоматични.
Пациентите с тазобедрена остеонекроза обикновено са мъже на възраст над 60 години, които посещават лекар поради появата на болка в слабините и седалището, която е интензивна болка, се влошава от ставна мобилизация и се усилва през нощта. Пациентите имат ограничено движение в коксо-бедрената става, засягайки флексията и екстензията, но най-голямата болка възниква при извършване на вътрешната ротация.
Диференциалната диагноза на остеонекроза се извършва главно с остеоартрит и остеопороза. [1], [4]
образност
Няма специфични лабораторни тестове за диагностика на остеонекроза, като подходът се основава до голяма степен на образни тестове. Въпреки това могат да се извършват тестове за оценка на рискови фактори като липиден профил (триглицериди, HDL холестерол, LDL холестерол), коагулограма и скрининг за коагулопатии (дефицит на протеин С, дефицит на протеин S и болест фактор V Лайден). Кръвната картина е полезна за оценка на анемия, която може да противопокаже операция, инфекция (възниква левкоцитоза) или проблем със съсирването (тромбоцитоза или тромбоцитопения).
патолог
Стандартният критерий за поставяне на категорична диагноза при остеонекроза е хистологичният, въпреки че анатомопатологичната оценка обикновено не е необходима, тъй като ЯМР открива промени във времето. Тестовата тъкан обикновено се получава хирургично по време на операция за заместване на тазобедрената става (най-често срещаната процедура за лечение на остеонекроза, тъй като остеонекрозата най-често се развива в тазобедрената става, рядко се извършват биопсии в други области) диагностична биопсия, но по-рядко. Наблюдават се хистологични промени както в кортикалната кост, така и в костния мозък. Некротичните остеоцити имат пикнотични ядра. Появява се интерстициален оток.
Некрозата на кората на кората е последвана от реактивен регенеративен процес в съседните тъкани. Повишената остеокластична активност премахва голяма част от некротичната тъкан и остеобластите създават нова кост, но създаването на нова кост не може да се справи с постепенно прогресиращата некроза.
Лезиите на некроза на гръбначния мозък обикновено са обширни. Характерни са оток, кръвоизлив, фибрилоретикулоза и хипоцелуларност. Адипоцитите, нормално присъстващи в костния мозък, се заменят с детрит, образуван от еозинофилни клетки (клетъчни остатъци). [15]
Постановка на остеонекроза
Остеонекроза на главата на бедрената кост тя е единствената поетапна, преди разработването на съвременни образни методи етапите се установяват според рентгенологичните промени, а след разработването на ЯМР те се актуализират. Критичната точка на еволюцията на остеонекрозата на главата на бедрената кост е колапсът на кората на главата на бедрената кост. Преди колапса на костта е възможно пълно възстановяване, но след колапса на главата на бедрената кост вече не е възможно да се възстанови напълно. Етапите на остеонекроза са както следва:
Медицинско лечение
Медикаментозното лечение е ефективно при остеонекроза само ако се прилага ортопедично лечение с намаляване на теглото, което претоварва ставата (бастун, патерици, предшественик).
Нестероидните противовъзпалителни лекарства обикновено се предписват за намаляване на болката, причинена от заболяването, с повишено внимание, че човек при продължително лечение с тях може да страда от странични ефекти като гастрит или бъбречно увреждане. Хората на възраст над 65 години с анамнеза за язва или стомашно-чревно кървене трябва да бъдат внимателно наблюдавани, ако се избере това лечение. [1], [4], [2]
Хирургично лечение
При лечението на тази остеонекроза се използват няколко хирургични процедури. Все още няма ръководство за лечение, но хирургичната процедура е адаптирана към стадия на заболяването. В етапите на болестния тип костната декомпресия със или без прилагане на костна присадка се счита за най-доброто лечение. В напреднали стадии с костен колапс и деформация при вторичен остеоартрит, заместването на ставите е най-доброто лечение. Тъй като остеонекрозата на главата на бедрената кост е най-разпространената в световен мащаб, описанието на хирургичните процедури ще се съсредоточи върху нейното лечение.
Противопоказанията за хирургично лечение са представени от някои тежки заболявания като органна недостатъчност, рак, сепсис. [4], [5], [1]
предотвратяване
При пациенти, които се нуждаят от продължително лечение с кортикостероиди, трябва да се използва най-ниската възможна доза в комбинация с понижаващи липидите лекарства (статини), като някои проучвания показват, че комбинацията от статини намалява честотата на остеонекроза при тези пациенти.
Пациентът, лекуван с кортикостероиди, ще бъде наблюдаван, тъй като остеонекрозата трябва да бъде открита в ранните етапи, тъй като лечението може да започне по това време, като процедурите при ранна остеонекроза са много по-малко инвазивни от тези, прилагани при напреднала остеонекроза.
Пациентите, които се нуждаят от високи дози кортикостероиди, тези с болест на Гоше, тези с хемоглобинопатии и тези, които са претърпели бъбречна трансплантация, трябва да бъдат внимателно наблюдавани, тъй като имат повишен риск от развитие на остеонекроза. [2]
усложнения
Естествената еволюция на остеонекрозата включва появата на субхондрална некроза, субхондрални костни фрактури и костен колапс, деформация на ставната повърхност и остеоартрит. В напредналите стадии може да настъпи склероза и пълно разрушаване на ставата. Други усложнения могат да включват забавено заздравяване на фрактури и мускулна атрофия поради неактивност, причинена от болка. [1]
прогноза
Прогнозата за остеонекроза зависи от стадия на заболяването и времето на поставяне на диагнозата, както и от съществуването на други съпътстващи заболявания и здравето на пациента. Повече от 50% от пациентите с остеонекроза се нуждаят от хирургично лечение 3 години след диагностицирането на заболяването. Половината от пациентите с субхондрален костен колапс в главата на бедрената кост ще развият остеонекроза в контралатералната тазобедрена става.
Те имат резервирана прогноза пациенти, които развиват остеонекроза след 50-годишна възраст, имат напреднало заболяване (стадий III) по време на диагнозата, имат некроза на повече от една четвърт от носещата тежест повърхност на главата на бедрената кост, наблюдавана при ЯМР, имат странично засягане на главата на бедрената кост (не засегната е само неговата медиална или централна област) и има рискови фактори като продължително лечение с високи дози кортикостероиди.
Остеонекрозата не е заболяване, което може да бъде излекувано, като развитието му е непрекъснато и постоянно с течение на времето, независимо от използваното лечение. Най-доброто лечение е присаждането на кости в ранните етапи и подмяната на тазобедрената става в напредналите етапи. Но пациентите с костна присадка в даден момент ще се нуждаят от подмяна на тазобедрената става и много от тези с подмяна на тазобедрената става ще се нуждаят от нова процедура за смяна на протезата след 5-10 години. [5]