Особености на лечението на диабет тип 2 при възрастни хора
Особености на лечението на захарен диабет тип 2 при възрастни хора
Първо публикувано: 26 май 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.123.3.2018.1742
Резюме
Възрастните пациенти с диабет се нуждаят от специален подход, като се вземе предвид цялостна оценка (медицинска, психологическа, функционална и социална). Скринингът за диабетни усложнения трябва да бъде завършен с скрининг за депресия, функционални и когнитивни увреждания. Терапевтичните цели и лекарствата ще бъдат индивидуализирани според различни фактори като съпътстващи заболявания, функционален статус и очаквана продължителност на живота. Периодично трябва да се обръща внимание на промяна в начина на живот и наблюдение на терапията, ключов фактор за терапевтичния успех, както към пациента, така и към неговото семейство.
Обобщение
Възрастният човек с диабет се нуждае от специален подход по отношение на многоизмерна оценка (медицинска, психологическа, функционална и социална) и разработване на план за управление, съобразен с всеки пациент. Специфичният скрининг за диабетни усложнения трябва да бъде допълнен с депресия, функционални и когнитивни увреждания. Терапевтичните цели, както и лечебните решения, трябва да бъдат индивидуализирани според съпътстващите заболявания, функционалния статус и продължителността на живота. Хранителното и терапевтично образование, ключов фактор за успеха на лечението, трябва да бъде адресирано както до пациента, така и до неговото семейство и да се възобновява периодично.
Захарният диабет е все по-често срещано състояние при възрастните хора (в повечето случаи това е диабет тип 2), в контекста на увеличаване на общото разпространение на това заболяване, както и застаряването на населението. Около една четвърт от пациентите на възраст над 65 години имат диабет, а около половината имат гликорегулаторни нарушения (преддиабет). Смята се, че тази цифра ще се увеличава бързо през следващите десетилетия, което ще означава, че лекарите често ще се изправят пред гериатричния пациент с диабет (1) .
Грижите за възрастните хора с диабет трябва да вземат предвид хетерогенността на тази възрастова група (от гледна точка на функционален, когнитивен, социален статус), както и вариативността на възникналите клинични ситуации - историята на диабета. В тази връзка се идентифицират три категории пациенти:
Пациенти, при които времето на поставяне на диагнозата съвпада с времето на настъпване (след 65 години - според някои автори, реалният диабет на възрастните хора) (2), с по-лека еволюция и по-малко усложнения, така че с по-добра прогноза.
Известни пациенти с диабет от зряла възраст, състоянието се развива през целия живот на пациента, обременено от по-чести и тежки усложнения, пропорционални на продължителността на еволюцията.
Пациенти с диагноза диабет по време на тежки остри усложнения (напр. Хиперосмоларна диабетна кома, съдови събития), заболяването започва много години преди това, но се пренебрегва клинично и терапевтично; тази категория пациенти има резервирана прогноза, като се има предвид, че времето за профилактика на усложненията е надвишено и че обикновено е свързано с множество съпътстващи заболявания, както и с несигурен социално-икономически статус.
По отношение на управлението на диабета, диагностиката, скринингът и наблюдението на усложненията обикновено са подобни на тези при възрастни. От особено значение обаче е оценката на усложненията, които могат да доведат до функционално увреждане (напр. Намалена зрителна острота, усложнения на долните крайници или вегетативна дисфункция с тенденция към постурална хипотония, което увеличава риска от падания) и оценката на депресията и функционалното състояние. и когнитивни (3,4) .
Всъщност може да се твърди, че за да се създаде оптимален терапевтичен план за възрастния пациент, клинично-метаболитната оценка трябва да бъде удвоена от гериатрична, включително функционалния, психологическия и социалния статус на пациента.
Терапевтичните цели, състоящи се от гликемичен контрол и сърдечно-съдови рискови фактори (хипертония, дислипидемия, затлъстяване), за да се предотвратят микро- и макро-съдови усложнения, са обект на същите общи принципи като при възрастни, но терапевтичните цели ще бъдат индивидуализирани според състоянието. общо здраве и продължителност на живота. Ще се обмисли получаването на добро общо състояние и оптимално качество на живот във връзка с възрастта на пациента.
По отношение на гликемичната цел се препоръчва да се избягва интензивен контрол, избраната цел трябва да постигне баланс между контрола на хипергликемията (недостатъчен контрол, предразполагащ пациентите към хиперосмоларни състояния, дехидратация, инфекции, трудно заздравяване на рани) и избягване на епизоди на хипогликемия. причина за падания, когнитивни увреждания, деменция) (5). В тази връзка ползите от предотвратяването на микроваскуларните усложнения се считат за по-малки от неблагоприятните ефекти на епизодите на хипогликемия.
Що се отнася до намаляването на сърдечно-съдовия риск, препоръките са, както при възрастните, промени в начина на живот и лечение на рискови фактори. Има сериозни доказателства от клинични проучвания относно стойността на лечението на хипертония при възрастни хора и по-малко доказателства за лекарства за понижаване на липидите и терапия с аспирин. Тези наблюдения се крият и във факта, че ползите от първичните и вторичните профилактични интервенции могат да се прилагат при пациенти, чиято продължителност на живота е равна или надвишава интервалите от време, наблюдавани в клинични изпитвания (6) .
Първоначалното лечение на хипергликемия има за „крайъгълен камък“ промяната в начина на живот. За пациенти със стойности на HbA1c малко над индивидуализираната цел и от които се очаква добро придържане към промяна в начина на живот или които предпочитат да забавят лекарствената интервенция, трябва да се има предвид продължителност 3-6 месеца, докато не започне медикаментозна терапия. (6) .
Възрастният пациент, както и семейството или близкото обкръжение (когато се сметне за необходимо) трябва да бъдат обучени на принципите на диета, намаляване на теглото (ако е приложимо) и физическа активност.
В рандомизирано проучване, включващо пациенти на възраст над 65 години, хранителната терапия (TN) показва статистически значимо намаляване на кръвната захар на гладно (-18,9 mg/dL спрямо -1,4 mg/dL) и на HbA1c (-0,5 срещу 0) между групата, която е подложена на хранителна намеса в сравнение с контролната група (7) .
За да бъде ефективна обаче тази интервенция, тя трябва да бъде адаптирана към медицинските и лични фактори на всеки пациент, напредналата възраст предполага различни промени в стила на хранене (променен вкус, ограничения, наложени от други съпътстващи заболявания, проблеми със зъбите, трудности при приготвянето на ястия и др.). Ето защо е необходима пълна хранителна оценка, последвана от индивидуализирана диета, която отчита споменатите фактори.
Отслабването се препоръчва за затлъстели възрастни хора, като желаното намаляване на теглото е 5% от телесното тегло. Твърде много или твърде много загуба на тегло увеличава риска от заболеваемост и смъртност при възрастен пациент. От друга страна, възрастните хора често са изложени на по-голям риск от недохранване, като непреднамерената загуба на тегло изисква сложна оценка и различен хранителен подход.
Физическата активност се препоръчва особено за функционално независими хора без съпътстващи заболявания, които ограничават физическите усилия; пациентите могат да бъдат насърчавани да изпълняват 30 минути аеробни упражнения с умерена интензивност 5 дни в седмицата (напр. бързо ходене, водна гимнастика, плуване).
При започване на медикаментозно лечение, метформин се препоръчва от настоящите насоки като терапия от първа линия, включително при възрастен пациент, при липса на противопоказания (значително бъбречно увреждане или напреднала сърдечна недостатъчност). Метформин е привлекателно лекарство за пациенти в напреднала възраст, тъй като е ефективно, няма риск от хипогликемия и като цяло може да се използва безопасно, включително при пациенти с нарушена бъбречна функция (за GFR> 60 ml/min, не е необходимо коригиране на дозата. а за GFR между 30 ml/min и 60 ml/min се препоръчва дозата да се намали наполовина - максимум 1 g метформин/ден). Той е противопоказан при пациенти с напреднало бъбречно увреждане (GFR) (7) .
Други фактори, които могат да ограничат употребата му, биха били ефектът от загубата на тегло (за пациенти с нормално или поднормено тегло) и понякога неприятни странични ефекти от храносмилането. Те могат да бъдат избегнати чрез започване на лечение с ниска доза от 500 mg и постепенно увеличаване на дозата в продължение на няколко седмици, до обичайната поддържаща доза, която е 2 g/ден.
Важно е да се отбележи, че данните от скорошно проучване показват, че по-продължителната употреба на метформин предразполага към дефицит на витамин В12, което изисква периодично дозиране, особено при пациенти с анемия или периферна невропатия (8). .
За пациенти с непоносимост или противопоказания към метформин има няколко възможности за лечение с перорални или инжекционни средства, които понастоящем се предлагат на пазара, всеки със своите предимства и недостатъци. Терапевтичната възможност в този случай трябва да вземе предвид съпътстващите заболявания, полипрагматизма и не на последно място икономическия статус и предпочитанията на пациента.
Сулфонилурейните препарати (SU) могат да се използват като лечение от първа линия, но изискват повишено внимание, тъй като основният им страничен ефект е хипогликемията, която е толкова опасна при възрастните хора. Рискът може да бъде сведен до минимум чрез обучение на пациента относно дисциплината на хранене, започване с ниска доза и тяхното прогресивно титруване. Настоящите насоки препоръчват избора на краткодействащ SU (глипизид) и противопоказват употребата на дългодействащ SU (глибурид).
DPP-4 инхибиторите могат да имат определени ползи за възрастния пациент, като например: веднъж дневно приложение, без риск от хипогликемия и неутрален ефект върху теглото. Ефектът им обаче върху понижаването на кръвната глюкоза е по-скромен (понижаване на HbA1c с 0,6%) и те могат да се използват самостоятелно при пациенти с лека хипергликемия. Въпреки че някои клинични проучвания са повдигнали въпроси относно сърдечно-съдовия риск, според мета-анализ, инкретиновата терапия не е свързана с повишен риск от сърдечно-съдови събития (9) .
GLP-1 агонистите са по-малко привлекателни за възрастния пациент, като се има предвид ефектът на загуба на тегло, който не винаги е желателен, както и страничните ефекти (гадене, повръщане, диария), които могат да увеличат риска от дехидратация и намалено качество на живот. Не на последно място, като инжекционна терапия като инсулин, тя изисква зрителни, двигателни и когнитивни умения, както и спазването на лечението от страна на пациента.
Инхибиторите на натриево-глюкозния котранспортер (SGLT-2) или глифозините са съвременно орално лекарство, но трябва да се имат предвид възможни странични ефекти от инфекции на пикочно-половите пътища, тъй като пациентите в напреднала възраст вече са изложени на специфични патологии (ДПХ, инконтиненция). пикочни и др.). Освен това клиничният опит все още е ограничен.
Инсулинът може да се счита за терапия от първа линия, ако пациентът е със симптоматика и метаболитен дисбаланс (HbA1c> 9%, кръвна захар на гладно> 250 mg/dL или случайна кръвна захар> 300 mg/dL, наличие на кетонурия). Обикновено се счита, че базалният режим (единична инжекция/ден с бавен инсулин), с прогресивно титриране, за да се избегне рискът от хипогликемия, е разумен за пациент, който има уменията, необходими за инжекционна терапия и самоконтрол или може да се възползва от подкрепа. постоянно в средата, в която живее.
Също така, в ситуации, когато монотерапията или двойната терапия с перорални лекарства не успяват да постигнат оптимален метаболитен контрол, инсулиновата терапия остава решението на избор, като тройната терапия е относително трудна за администриране (странични ефекти, полипрагматизъм, несъответствие с лечението).
В заключение, възрастният пациент с диабет се нуждае от специален подход по отношение на многоизмерна оценка (медицинска, психологическа, функционална и социална) и разработване на план за управление, който включва специфичен скрининг за усложнения на диабета (особено тези, които могат да намалят функционалността на диабета). ежедневно, но също и на депресия и когнитивни увреждания) и индивидуализирани терапевтични цели според съпътстващите заболявания, функционалния статус и продължителността на живота. Хранителното и терапевтично образование (гликемично приложение и техники за наблюдение), ключов фактор за успеха на лечението, трябва да бъде адресирано както до пациента, така и до неговото семейство и да се възобновява периодично.
Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси.