Особености и условия на лечение на артериалната хипертония в страните
Лоран Фуркад, Жан-Етиен Тузе
Повече от 25% от възрастните по света имат високо кръвно налягане и този дял се очаква да нарасне през следващите години. В Африка на юг от Сахара се изчислява, че 150 милиона души ще бъдат хипертоници до 2025 г. Това увеличение изглежда е свързано с растежа и застаряването на населението, както и с нарастващия брой хора с наднормено тегло и затлъстяване. Свързването с диабет тип 2 е често и вредно. Тези тенденции са свързани с урбанизацията и западния начин на живот. Хипертонията представя няколко етиопатогенни особености в Африка на юг от Сахара, особено по отношение на чувствителността към натрий и ниската активност на ренин. Увреждането на целевите органи е по-често поради забавено и неадекватно терапевтично управление и вероятно генетично предразположение. Сърдечна недостатъчност, инсулт и бъбречна недостатъчност често се срещат при млади хора. Основата на лечението е използването на тиазидни диуретици и блокери на калциевите канали, съчетано с начина на живот и диетични мерки (особено ограничение на натрия). Поради логистични и икономически затруднения препоръките, издадени от международни общества, може да не са приложими на ниво общност.
Високото кръвно налягане (хипертония) е световен проблем в областта на общественото здраве поради честотата и риска от сърдечно-съдови и бъбречни усложнения. Повече от една четвърт (26,4%) от възрастното население на света е с хипертония и се очаква този дял да достигне 29,2% до 2025 г. [1]. Той е най-честият от сърдечно-съдовите рискови фактори, оказвайки силно влияние върху феномена на епидемиологичния преход в развиващите се страни. Заедно с диабета и тютюна, хипертонията е основен фактор за разпространението на незаразните болести в тези страни. Преобладаването на хипертонията непрекъснато се увеличава в развиващите се страни поради растежа и застаряването на населението, но също и поради увеличаването на броя на затлъстелите или с наднормено тегло, успоредно с явлението урбанизация. Очаква се броят на пациентите с хипертония да се увеличи с 80% в развиващите се страни между 2000 и 2025 г., когато това увеличение ще бъде само 24% в развитите страни, което допълнително ще допринесе за увеличаване на неравенствата по отношение на здравето [1]. Субсахарска Африка (SSA) не прави изключение от тази тенденция и хипертонията има определени етиопатогенни и терапевтични особености.
ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ
Определено от кръвното налягане (BP), по-голямо или равно на 140/90 mm Hg, хипертонията в момента засяга около 28% от възрастното население на възраст над 20 години в SSA [1]. Има регионални вариации в степента на разпространение, коригирана с възрастта, която варира между 15% и 35% в зависимост от проучването [2]. Има малка разлика между мъжете (26,9%) и жените (28,3%), свързана с взаимодействието между възрастта и пола.
Във възрастовата група 60-69 процентът на хипертонията достига 57,4% при мъжете и 61,5% при жените. Освен това има значителни различия между селските и градските райони [3]. Всъщност проучванията показват, че сред населението на възраст над 65 години, разпространението на хипертонията е около 30 до 40% в селските райони [4] и възлиза на 50 до 60% сред населението в град Южна Африка [5].
Въздействие на урбанизацията и еволюцията на селските райони
Ранните проучвания, проведени в SSA, отчитат ниско разпространение (30%) в големите африкански градове [3]. В момента, докато разпространението на хипертонията постепенно се увеличава в много селски райони пропорционално на нивото на акултурация, разликата между града и провинцията остава като цяло забележима.
Неотдавнашно проучване отчита стандартизирано разпространение в селските райони, вариращо между 17 и 27% в зависимост от страната (средно 22%) [6]. В Камерун разпространението на хипертония в урбанизиращ се селски район се е удвоило повече от десет години, обусловено от фактори като нарастващо затлъстяване и консумация на алкохол. [7] В Кения надлъжното проучване на селско население, мигриращо към град Найроби, обективира повишаване на АН, свързано с биометрични и биологични модификации: по-голямо тегло и сърдечна честота, по-висока екскреция на натрий в урината, което свидетелства за диета с по-високо съдържание на сол [8]. Тези модификации са свързани с промяната в диетата на новите жители на града, която е по-калорична и има по-високо съдържание на натрий.
Тези разлики в BP между селските и градските райони илюстрират цялостното отрицателно въздействие на урбанизацията върху детерминантите на сърдечно-съдовия риск: повишаване на BP и индекса на телесна маса (BMI: тегло/височина2), модификация на кръвната захар и холестеролемия, употреба на тютюн. Тези рискови фактори са промоторите на сърдечно-съдови заболявания и тяхното прогресиране е пряк резултат от поведението и промените в начина на живот, свързани с урбанизацията: намаляване на физическите активности и заседнал начин на живот, модификация на диетата и повишен психосоциален стрес, документирани от проучването. INTERHEART [9].
Корелация между наднорменото тегло/затлъстяването и хипертонията
Хипертония и общ сърдечно-съдов риск
В проучването INTERHEART хипертонията е сърдечно-съдовият рисков фактор, най-силно свързан с появата на миокарден инфаркт (ИМ) при африканците: делът на ИМ, свързан с хипертонията, е 29,6%. Асоциацията с други рискови фактори, тютюнопушене, диабет и коремно затлъстяване и в по-малка степен дислипидемия става все по-честа [9]. В селските райони скорошно проучване показа рязко нарастване на разпространението на тютюнопушенето и увеличаване на редовната консумация на алкохол [14].
Общият сърдечно-съдов риск се оценява от многопараметрични таблици, валидирани от СЗО за страни с ниски доходи [15]. BP е един от взетите предвид параметри, заедно с възрастта и пола, тютюнопушенето, наличието на диабет и холестеролемия. Този последен параметър изисква анализ от лаборатория и не винаги е на разположение; по подразбиране СЗО предлага използването на средна концентрация на холестерол, получена от национални проучвания за наблюдение.
Епидемиологични перспективи
С увеличаването на продължителността на живота (модерирано от епидемията на ХИВ/СПИН) и западните условия на поведение, хипертонията сега се превърна в един от основните проблеми на общественото здраве в SSA. Броят на хората с хипертония сред възрастното население се очаква да се удвои между 2000 и 2025 г. с нарастването на населението. Според прогнозите на Kearney до 2025 г. в субсахарския субконтинент ще има около 150 милиона хипертоници (Фигура 1), с последиците за общественото здраве и икономиката на здравето в бъдеще. Страни с ограничени ресурси [1].
ЕТИОПАТОГЕННИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ХИПЕРТОНИЯТА В СЪБАХАРАНСКА АФРИКА
Първоначално извършената работа сред афро-американското население и след това в Южна Африка даде по-добро разбиране на някои специфични черти, но тяхното тълкуване трябва да бъде предпазливо, тъй като резултатите не се отнасят непременно за всички групи на континента.
Фиг. 1. - Брой пациенти с хипертония в популацията на Африка на юг от Сахара на възраст над 20 години. Прогноза до 2025 г. Според Кърни и др. [1].