Ортопедия за дълбока венозна тромбоза за всички

Заместващата операция на ставите (протеза) е все по-често срещана процедура, особено в областта на тазобедрената става и коляното. Тази интервенция е много успешна, тъй като пациентите могат да водят активен живот, без болка. Всяка операция обаче включва някои рискове. Един от основните рискове, пред който са изправени пациентите, подложени на операция на долните крайници, е усложнение, наречено дълбока венозна тромбоза (DVT).

Причини и рискови фактори

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е образуването на тромб (кръвен съсирек) в дълбока вена на бедрото или прасеца.

Въпреки че DVT може да възникне след всяка голяма операция, най-уязвимите хора са тези, които са претърпели операция на долните крайници.

Има три фактора, които допринасят за образуването на кръвни съсиреци във вените:

Стаза или забавен кръвоток, което увеличава времето за контакт между кръвта и венозната стена. Стазисът също така предотвратява равномерното разпределение на антикоагулантите, произведени от тялото, в кръвта. Продължителният режим на легло или сухият отлив са рискови фактори за застой.
коагулация. Коагулацията се улеснява от наличието на остатъци от тъкани, колаген или мазнини във вените. Те често се освобождават в кръвта след ортопедична операция. По време на протезиране на тазобедрената става, разгъването и подготовката на костта за фиксиране на протезата може да генерира освобождаване на химикали (антигени), които стимулират образуването на съсиреци в кръвната система.
Увреждане на венозните стени. Това увреждане може да възникне по време на операция, когато лекарят премахва (прибира) меките части (включително вените) за по-добър изглед на костта.

Други фактори, които насърчават образуването на тромби (кръвни съсиреци) във вените, включват:

Старост;
Анамнеза за дълбока венозна тромбоза (ДВТ) или белодробна емболия;
Метастатични злокачествени заболявания;
Нарушения на периферната венозна циркулация (хидростатични разширени вени)
Пушене;
Бременност и контрацептиви;
затлъстяване;
Генетични фактори.

последствия

Образуването на кръвни съсиреци може да има две изключително тежки последици:

Ако тромбът частично блокира притока на кръв към вените, кръвта се натрупва и отлага около тромба, докато не бъде напълно блокиран. Клапите на кръвоносните съдове могат да бъдат повредени, което води до венозна хипертония и впоследствие до неспособност на човек да води нормален, активен живот.
Ако тромбът или част от него напусне мястото на образуване, той може да се движи с помощта на притока на кръв към белите дробове и може да причини белодробна тромбоемболия (PET). Белодробната емболия е състояние с висок летален потенциал, което може да причини смърт в рамките на няколко часа.

симптоми

Чести симптоми при ДВТ са дискомфорт в краката, оток, диализа на вените и болка в краката.

Диагностична

Диагностиката на дълбока венозна тромбоза е трудна. Най-използваните диагностични техники са венография (венограма), доплер ултразвук и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

Венография (венограма)

Това изследване включва инжектиране на рентгеноконтрастно вещество във венозната система на стъпалото. Чрез рентгенография на долния крайник и таза могат да се визуализират вените в бедрото и прасеца, както и венозните блокажи чрез образуването на тромби.

Въпреки че венограмата осигурява точна диагноза и може да открие запушвания в бедрото и прасеца, това е скъпа процедура и не може да се повтаря твърде често. В допълнение, самият инжектиран материал може да доведе до тромби, така че тази процедура рядко се използва при диагностицирането на DVT.

Доплер ултразвук

Доплер ултразвукът има висока чувствителност при диагностицирането на DVT и най-често се използва за диагностика. Добавянето на цветното доплерово изображение значително подобрява точността на ултразвука.

Това изследване е неинвазивно и безболезнено, не включва никакво облъчване, може да се повтаря на редовни интервали и може да идентифицира други причини за симптомите. Освен това е много по-евтин в сравнение с венографията. Доплеровият ултразвук обаче изисква сложно техническо оборудване и опитен и добре обучен лекар, за да постигне най-добри резултати.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

Ядрено-магнитен резонанс е особено ефективен при диагностицирането на тазова венозна тромбоза и също толкова ефективен, колкото венографията при диагностицирането на ДВТ в бедрото. Тази техника е неинвазивна и позволява едновременното изследване на двата долни крайника.

Ядрено-магнитен резонанс обаче е скъп, не винаги е достъпен и не може да се използва при пациенти с импланти като пейсмейкъри. Също така е противопоказан при пациенти с клаустрофобия.

предотвратяване

Тромбозата на дълбоките вени (DVT) и белодробната тромбоемболия (PET) могат да бъдат асимптоматични и трудни за откриване. По този начин лекарите се фокусират върху предотвратяването на появата на тези заболявания с помощта на механични методи или лекарствени терапии. При липса на такова превантивно лечение, приблизително 80% от пациентите, подложени на ортопедични операции на долните крайници, ще развият DVT и между 10% и 20% от тях ще развият PET. Дори ако се използват тези превантивни терапии, DVT и PET остават най-честите причини за спешна реадмисия в резултат на хирургична протеза на долните крайници.

Профилактиката е трипосочен подход, предназначен за борба със застоя и коагулацията. Обикновено се използва комбинация от няколко терапии. Например, пациент може да бъде посъветван (1) да носи еластични антитромботични чорапи или външно компресиращо устройство като метод за профилактика; (2) мобилизацията и възстановяването ще започнат веднага след операцията и ще продължат няколко месеца следоперативно; (3) приложението на антикоагуланти може да продължи дори след изписването на пациента.

1. Механична профилактика на ДВТ

Методите за механична профилактика обикновено се използват в комбинация с други терапии. Те включват:

Упражнения за долните крайници, като просто повдигане на крака и активни и пасивни движения на глезена за улесняване на притока на кръв към вените на долните крайници.
Носенето на еластични компресионни чорапи, които са много по-ефективни за предотвратяване образуването на тромби в крака, отколкото в бедрото.
Външни устройства за пневматична компресия, които прилагат пулсиращо налягане върху долните крайници, подобно на това, което се получава при нормално бягане. Тези устройства могат да намалят честотата на дълбока венозна тромбоза, когато се използват с други терапии, но спазването от пациентите на тези устройства често е проблем.
В редки случаи може да се инсталира филтриращо устройство в една от големите вени на долните крайници, за да се предотврати миграцията на тромби (кръвни съсиреци) към белите дробове.

2. Ранно мобилизиране и възстановяване

В случай на хоспитализация, която продължава средно четири до седем дни след артропластика (протеза), извършена на долните крайници, мобилизацията на пациента непосредствено след интервенцията е не само наложителна, но и полезна. Физиотерапията, с мобилизиране на различни стави, ходене и упражнения за изотонично/изометрично свиване на мускулите, обикновено започват на първия ден след интервенцията. Интравенозните успокоителни също могат да допринесат за ранна мобилизация.

3. Фармакологична профилактика

Прилагането на антикоагулантни фармакологични средства включва присъщ риск от кървене, което трябва да бъде сериозно преценено спрямо неговата ефективност при предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци. Най-често използваният антикоагулант е хепаринът. Това е вещество, което инхибира каскадата на съсирването, като по този начин предотвратява образуването на кръвни съсиреци. Присъства в две форми: или с високо молекулно тегло (стандартен нефракциониран хепарин) или с ниско молекулно тегло (фракциониран хепарин). През последните години се обръща повече внимание на хепарина с ниско молекулно тегло (HMMM), тъй като той е по-предсказуем, по-ефективен и има по-малко усложнения по отношение на кървенето от стандартния нефракциониран хепарин. HMMM е ефективен след операция за заместване на тазобедрената и колянната става, но има по-висок риск от кървене, когато се прилага след колянна протеза. Най-често използваните и документирани видове HMMM са еноксапарин (Clexane), фраксипарин (калциев надропарин) и фондапарин (Arixtra).

Следоперативно лечение

Рискът от дълбока венозна тромбоза е налице най-малко три месеца след операцията на ставната протеза, което е основно през първите два до пет дни след операцията. Втори период на основен риск е около 10 дни след операцията, когато повечето пациенти са изписани от болницата. По този начин фармакологичната профилактика на дълбока венозна тромбоза може да продължи до 35 дни следоперативно в случай на протезни операции на ставите на долните крайници.