Ортопедично лечение на остри и хронични заболявания на шийните и лумбалните прешлени

Ортотичното лечение на остро и хронично заболяване на шийните и лумбалните прешлени

Заргуни, Курош; Бейер, Франк; Siewe, Jan; Eysel, връстник

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Ортезите са външни помощни средства, които често се използват за лечение на болка и състояния в гръбначния стълб, като лумбаго, камшичен камък или дискова херния. Целта на това проучване е да се оцени ефективността и усложненията на ортотичното лечение при типични клинични картини, както и след операции на гръбначния стълб. Ортотичното лечение на фрактури и деформации не трябва да се оценява тук.

Методи: Това е проучване, основано на селективно търсене на литература в базата данни Medline, като се вземат предвид контролирани проучвания, систематични прегледи и препоръки на професионалните асоциации.

Резултати: Могат да бъдат идентифицирани общо три систематични прегледа и четири контролирани проучвания. Засега има много малко контролирани проучвания, които сравняват ефективността на лечението с ортеза с други консервативни методи на лечение и хирургична терапия. Не могат да бъдат намерени достатъчно доказателства за използването на ортези постоперативно, за лумбална радикулопатия и за травма на камшика на шийните прешлени. Едно проучване показа, че краткосрочното обездвижване е ефективно за цервикална радикулопатия. Лечението с ортоза не се препоръчва при неспецифични болки в кръста. Възможни усложнения при цервикални ортези са увреждане на кожата при натиск и дисфагия с цервикални ортези.

Заключения: Тъй като все още няма достатъчно доказателства за използването на ортези след интервенции на гръбначния стълб и при болезнени състояния в шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, те трябва да се използват само след индивидуално изследване на индикацията.

Ортопедичните изделия са медицински изделия, които са част от помощните средства по лекарско предписание в Германия (1). В списъка с ресурси те се определят като помощни средства за осигуряване на функции, обхващащи тялото или приспособяващи тялото. Един или повече от следните ефекти трябва да бъдат постигнати конструктивно чрез физически или механични свойства: стабилизиране, обездвижване, мобилизиране, облекчаване, коригиране, задържане, фиксиране, намаляване и замяна на неуспешни функции на тялото (1). В допълнение към изработените по поръчка ортези се предлагат готови и сглобяеми ортези, които са адаптирани в модулна система. Превръзките, които са направени само от еластични или плътни текстилни материали, са тясно свързани с ортезите. Подложките могат да бъдат вградени в задната част на бинтове и ортези. Предполага се, че те имат компресиращ и масажиращ ефект върху меките тъкани, за да освободят напрежението в мускулите и да намалят болката.

Поради голямото разпространение на гръбначните разстройства, ортезите често се предписват в ежедневната клинична практика. Около 3–7% от населението страда от хронично лумбаго (2). Поради тази причина лумбалните ортези и превръзки се използват по-специално за терапия, както и за първична и вторична профилактика (3). Все още не е проведено систематично проучване на честотата на предписване на гръбначни ортези и превръзки. Проучване в Barmer Ersatzkasse разкри, че броят на възстановените ортези и превръзки се е увеличил с 45% до 97 425 през 2011 г. (2009: 67 211 и 2010: 72 633; лична комуникация, пресцентър на Barmer от 25 юни 2012 г.). Следователно възниква въпросът, за кои доказателства върху гръбначния стълб са доказани ефективността на ортопедични и превръзки.

В този преглед първо трябва да бъдат представени биомеханичните принципи на лечение с ортопеди и превръзки на гръбначния стълб. Това е последвано от преглед на клиничните резултати от контролирани клинични проучвания и прегледи, за да се направят препоръки за индикация за ортопедична терапия при най-честите остри и хронични заболявания на шийните и лумбалните прешлени. Поради обхвата, ортотичните лечения на деформации (сколиоза; кифоза), фрактури, склонни към фрактури тумори на гръбначния стълб и гръдния кош не са представени в този преглед.

Желаните цели на ортотичното лечение са корекция на съществуваща деформация или избягване на прогресия чрез принципа на три точки (тук две предимно еднопосочни сили противодействат на опора), стабилизация и обездвижване на слаби или повредени сегменти на гръбначния стълб, намаляване на аксиалното натоварване на поглъщане на засегнатите секции на гръбначния стълб и контрол на движението (4, 5). В зависимост от индикацията се подчертават различни функционални аспекти на ортезата. Вторичните ефекти на ортотичното лечение, които се постулират, са масаж на меките тъкани, затопляне и плацебо ефект (5). Ортезата е предназначена да увещава пациента за предотвратяване на прекомерна подвижност и за подобряване на стойката чрез тактилни стимули (6). Ортезата трябва да подпомага пациента при изпълнение на изискванията за трудова терапия или поне да допринася за забавяне на последователността на движенията (4).

Друга хипотеза е повишаването на интраабдоминалното налягане, което трябва да доведе до намаляване на усилията, необходими на лумбалните мускули при изправяне (6). Хипотезата, че това намалява стреса върху мускулите и аксиалния стрес върху лумбалната част на гръбначния стълб, не може да бъде доказана в систематичен преглед (6, 7). Доказано е, че както меките, така и твърдите лумбални ортези водят до значително ограничение на движението при разгъване-разтягане и странично огъване. Значително намаляване на ротацията, което също се счита за рисков фактор за болки в гърба, не може да бъде демонстрирано (6). Поради частично противоречивите резултати от биомеханични изследвания, към този момент не може да се направи окончателна оценка на механизма на действие на ортезите (6).

На шийните прешлени се използват меки цервикални превръзки (Фигура 1а) и фиксирани ортези (Фигура 1b). Както се очаква, меките цервикални превръзки имат малко влияние върху подвижността на шийните прешлени (4).

Обездвижването на шийните прешлени е трудно поради малките контактни повърхности на ортезата на тила, долната челюст и ключица, както и ограничената възможност за компресия на меките тъкани на шийката на матката. В резултат на това има известна подвижност на шийните прешлени по време на дъвченето и при движение на рамото (8). Твърдата филаделфийска вратовръзка все още позволява значителна остатъчна подвижност от 29% за огъване и удължаване, 44% за въртене и 66% за странично огъване.

В Германия всяка година се очакват около 200 000 наранявания с ускорение на шийните прешлени (9). Болката в шията (88–100%) и главоболието (54–66%) могат да бъдат записани като клинични ключови симптоми (9). След като се изключи костно нараняване, често се предписва мека цервикална превръзка. В систематичен преглед ефективността на различните методи за консервативна терапия е измерена върху основните параметри болка, глобалния ефект и участието в ежедневни дейности (9). В пет от единадесетте включени проучвания имобилизацията с цервикални превръзки е сравнена с режим на активно мобилизираща терапия (9). Мобилизацията превъзхожда имобилизацията в четири проучвания (10–13). В едно проучване не е установена разлика (14). Поради лошото методологично качество на включените проучвания, авторите на систематичния преглед стигат до заключението, че активната намеса е по-ефективна от обездвижването.

Цервикалната радикулопатия често възниква от дегенеративни процеси (например дискова херния, спондилартроза) и се характеризира с болка в шията с облъчване, свързано с дерматома на горния крайник. По принцип, ако симптомите са остри и няма индикация за операция (няма тежка пареза), първо се предприема консервативен опит за терапия с аналгетици и обездвижване или физиотерапия. Положителен ефект се наблюдава в рамките на 3–6 месеца при 80–90% от пациентите (15, 16).

В проспективно рандомизирано проучване с три рамена (RCT), имобилизация чрез полутвърда ортеза, физиотерапия и използване само на аналгетици се сравнява при пациенти с остро възникваща и неврологично потвърдена цервикална радикулопатия (n = 207, продължителност на оплакването (Фигура 2) ( 4) предписани за първите шест седмици следоперативно.

При лумбалната спондилодеза с стабилна под ъгъл апаратура с винтови пръти може да се постигне скорост на сливане между 46% и 100% след две години, в зависимост от основното заболяване (26). Използването на ортези е спорен въпрос тук (27).

Стойността на постоперативното лечение на корсет след лумбална спондилодеза със система от заден винтов прът и автоложно чипиране на илиачен гребен при дегенеративни заболявания на лумбалния гръбначен стълб е изследвана в RCT (28). Пациентите от интервенционната група (n = 46) бяха помолени да носят стабилен корсет според мярката за период от осем седмици следоперативно 24 часа в денонощието (с изключение на личната хигиена и по време на прегледите) и след това да упражняват още четири седмици. Пациентите от контролната група (n = 44) са мобилизирани без ортеза. След период от две години няма значителни разлики между двете групи в измерените клинични параметри (въпросник за болката в Далас и SF-36), в степента на следоперативни усложнения и ревизии. Това проучване не откри предимство или недостатък при използването на корсет след лумбално гръбначно сливане.

Честото следоперативно използване на ортези на шийния отдел на гръбначния стълб може да се обясни с високата подвижност на тази секция на гръбначния стълб и честото използване на хибридни хирургични техники. Фузиите се извършват предимно без остеосинтеза на плоча с помощта на междупрешленни импланти. Ортезата има за цел да намали подвижността и натоварването на оперирания сегмент и следователно да подобри скоростта на сливане. С използването на съвременни алопластични клетки, изработени от пластмаса (полиетеретеркетон) или титан вместо костен материал като междупрешленно място, необходимостта от следоперативно обездвижване при липса на доказателства е съмнителна. В проспективно, рандомизирано пилотно проучване пациентите са се възползвали от обездвижване през първите шест седмици след сливане с междупрешленна клетка, измерено чрез индекса на инвалидност на шията и намаляване на болката (29).

Многоцентровият RCT с период на проследяване от 24 месеца стигна до заключението, че цервикална ортеза не е необходима след моносегментарно предно сливане с фиксиране на плоча (30). Поддръжката на шийката на матката не може нито да подобри клиничния резултат, измерен чрез индекса на увреждане на шията, SF-36 и скалата за числена оценка (NRS), нито скоростта на радиологично сливане.

Усложнения при ортотично лечение

Лекуващият лекар и пациентът често се притесняват, че продължителното износване на ортеза отслабва мускулите, които стабилизират багажника. Изследванията по това показаха противоречиви данни, някои от които показват укрепване на мускулите (31, 32), намаляване на силата (33) или липса на разлики (34). Изследване на изокинетична и изометрична сила при здрави доброволци не показва значителни разлики след използване на лумбална превръзка в продължение на 21 дни (35).

Прекомерният натиск на ортезата върху кожата и откритите анатомични структури може да причини язви. Следователно използването на ортези трябва да бъде ограничено до пациенти, които възприемат съответните болезнени стимули и могат да реагират адекватно на тях.

В зависимост от продължителността на носенето на твърди цервикални ортези, язви под налягане на долната челюст и тила могат да се появят при 6,8% от пациентите (36, 37). Шийните ортези могат да предизвикат дисфагия поради стесняване на фаринкса, промени в акта на преглъщане (38) и необичайно изправена стойка на главата при хранене.

Поради това обикновено се препоръчва лечението с ортеза да се предписва и наблюдава от лекар. Целта е продължителността на лечението да бъде възможно най-кратка и пациентът да бъде мобилизиран възможно най-рано.

Д-р Zarghooni и проф. Eysel са получили финансиране за изследователски проект, иницииран от Bauerfeind AG в Zeulenroda-Triebes.

Д-р Бейер и д-р Те декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
представено: 26 ноември 2012 г., преработена версия приета: 12 август 2013 г.

Адрес за автора
Д-р мед. Kourosh Zarghooni
Клиника и поликлиника за ортопедична и травматологична хирургия
Университетска клиника Кьолн
Керпенер Щрасе 62
50937 Кьолн
[email protected]

Как да цитирам
Zarghooni K, Beyer F, Siewe J, Eysel P: Ортотичното лечение на остро и хронично заболяване на шийните и лумбалните прешлени. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (44): 737-42. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0737