Орална антикоагулация

Актуализация относно антикоагулацията с антагонисти на витамин К и независими от витамин К перорални антикоагуланти

Перорална антикоагулация - актуализация на антикоагулацията с антагонисти на витамин К и орални антикоагуланти, които не зависят от витамин К

Алтиок, Ертунк; Маркс, Никола

предсърдно мъждене

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: През последните няколко години данните за оралната антикоагулация се променят в много отношения. Развитието на независими от витамин К перорални антикоагуланти (NOAC) е намерило своя път в терапията. Тази статия за преглед се занимава с актуалните данни за антикоагулацията с антагонисти на витамин К (VKA) и NOAC в различните области на индикация.

Метод: Извършено е селективно търсене на литература в PubMed (антикоагулация, предсърдно мъждене, протезна клапа, тромбоза, белодробна емболия), като се вземат предвид препоръките на специализираните общества и съответните насоки от 2000–2018 г.

Резултати: Индикация за орална антикоагулация е главно в случай на предсърдно мъждене, венозна тромбоемболия и след подмяна на сърдечна клапа. При неклапно предсърдно мъждене се препоръчва антикоагулация с резултат CHA2DS2-VASc ≥ 1 при мъжете и ≥ 2 при жените (препоръка от клас 1). Това показва граничен по-нисък процент на инсулт от 3,5% при NOAC в сравнение с 3,8% при VKA ("брой, необходим за лечение" [NNT] = 333) с едновременно намалена честота на големи кръвоизливи (5,1% в сравнение с 6,2%); NNT = 91). NOACs са противопоказани при пациенти с механични сърдечни клапи. Антикоагулацията с VKA може да бъде антагонизирана предсказуемо. Съгласно NOAC, антикоагулантният ефект на дабигатран може безопасно да бъде антагонизиран от антидот, докато все още няма специфичен антидот за апиксабан, ривароксабан и едоксабан.

Заключение: Няма достатъчно данни за антикоагулацията за период от няколко години; Няма преки сравнителни данни между отделните NOAC.

Трябва да се отбележи, че други, по-малко установени рискови фактори, като лоша и нестабилна настройка на INR при антагонисти на витамин К (VKA) или кратко време в терапевтичния диапазон („време в терапевтичен диапазон“, TTR) все още са в резултата не се вземат предвид. Това се отнася и за други фактори като злоупотреба с алкохол, хронична бъбречна недостатъчност или недостатъчно придържане (2).

Понастоящем се използва резултатът HAS-BLED за оценка на индивидуалния риск от кървене (Таблица 1) (9). По принцип резултатът на HAS-BLED ≥ 3 показва повишен риск от кървене, въпреки че това обикновено не означава, че пациентите не получават орална антикоагулация за предсърдно мъждене. По-специално се препоръчва да се идентифицират рискови фактори за кървене, които могат да бъдат лекувани и модифицирани.

По принцип същите препоръки за антикоагулация се отнасят за пациенти с предсърдно трептене (2).

Антикоагулация за предсърдно мъждене за първи път

Ново предсърдно мъждене понякога се диагностицира за първи път в контекста на други клинични събития, като операции, престой в интензивното отделение или хипертиреоидизъм. По принцип тези пациенти трябва да бъдат антикоагулирани според оценката на CHA2DS2-VASc. Ако обаче задействащото събитие е разрешено (напр. Възстановяване на метаболитното състояние на еутиреоидната жлеза) или ако събитието може да бъде ясно приписано на друго клинично заболяване/операция/интервенция, може да се обмисли прекратяване на антикоагулацията, ако по време на процеса не е настъпило допълнително предсърдно мъждене (10).

Индикация венозна тромбоемболия

Венозната тромбоемболия (VTE) включва дълбока проксимална венозна тромбоза (DVT) и белодробна артериална емболия (LAE). ВТЕ са сред третите най-често срещани сърдечно-съдови заболявания с честота от 114 до 100 000 при мъжете и 105 до 100 000 при жените (12). В допълнение към първоначалното остро парентерално лечение (нефракциониран хепарин [UFH], хепарин с ниско молекулно тегло [LMWH] или фондапаринукс) през първите пет до десет дни, е необходима друга перорална антикоагулация за вторична профилактика. Антикоагулацията се препоръчва в продължение на три месеца при пациенти с венозна тромбоемболия, възникнала въз основа на временен или обратим рисков фактор (като операция, травма, обездвижване, бременност, орални контрацептиви или хормонална терапия) (13, 14). Парентералното приложение на хепарин трябва да се припокрива с започване на терапия с VKA с целева стойност на INR 2,0-3,0 (ниво на доказателство В, намаляване на честотата на събитията от 20,0% на 6,7%) (13, 15).

Пероралната антикоагулация също се препоръчва за поне три месеца при пациенти с първи епизод на непровокирана ВТЕ, въпреки че при тази група трябва да се има предвид продължителна антикоагулация, ако рискът от кървене е нисък. Допълнителни критерии за това кога трябва да се удължи антикоагулацията са преди това добро антикоагулационно качество, повишени D-димери след края на терапията, мъжки пол, продължително разширяване на тромба, локализация на проксимален тромб, съществуващ остатъчен тромб, тежка тромбофилия (например антифосфолипиден синдром) и предпочитанията на пациента за продължаване на антикоагулацията (14). Антикоагулацията за неопределен период се препоръчва най-късно, когато настъпи втори епизод на непровокирана ВТЕ (13).

Като алтернатива на антагонистите на витамин К могат да се използват NOAC. При VTE има разлики в първоначалната терапия, която трябва да се има предвид. Ако дабигатран или едоксабан са предназначени за поддържаща терапия, след първоначалното приложение на UFH, LMWH или фондапаринукс без припокриване, пероралният антикоагулант продължава след 5-ия ден. Ако пациентът трябва да бъде лекуван с апиксабан или ривароксабан, тези лекарства могат да започнат веднага след поставяне на диагнозата, но с повишена начална доза за една или три седмици (13, 16–18).

Различия в веществата

При индикацията венозна тромбоемболия NOACs показват сравнима ефективност в сравнение с VKA (повтарящи се VTE 2,0% при NOAC, 2,2% при VKA) с едновременно намалена честота на усложнения от кървене, въпреки че това предимство е по-слабо изразено (брой, необходим за лечение "[NNT]: 149 за голямо кървене и 1 111 за фатално кървене) (21, 22).

Представители на групата антагонисти на витамин К (VKA) са фенпрокумон, аценокумарол (не е одобрен в Германия) и варфарин. В Германия обикновено се предписват фенпрокумон и по-рядко варфарин. Повечето проучвания се основават на варфарин, въпреки че се приема подобна ефективност и за останалите вещества. Разликата е особено в полуживотите (фенпрокумон 72–270 часа, варфарин 36–42 часа и аценокумарол 8–24 часа). Съществуват редица лекарствени взаимодействия с усилването на ефекта на VKA, например чрез нестероидни противовъзпалителни лекарства, тетрациклини, еритромицин, сулфонамиди (например сулфонилурейни продукти), валпроат, алопуринол и левотироксин, както и с отслабване на ефекта с рифампицинова киселина, глюкоза, карбирамиза . Освен това трябва да се наблюдават взаимодействия поради диетата, например отслабване на ефекта на VKA поради алкохол и храни, съдържащи витамин К.

Основен недостатък на VKA е ограниченият терапевтичен диапазон и времето, в което пациентите са в терапевтичния диапазон INR (TTR, "време в терапевтичен диапазон"). Дори в добре проведени сравнителни проучвания между VKA и NOAC, средният TTR е само между 55 и 65% (23-26). Самоуправлението на INR на пациентите може да увеличи TTR и е свързано с по-нисък процент на тромбоемболични събития при VKA (намаление на абсолютното събитие от 5,2% на 3,7%) (27).

Независими от витамин К перорални антикоагуланти

Невитамин К-зависимите орални антикоагуланти (NOAC) са разработени като алтернатива на VKA за орална антикоагулация за индикациите за неклапно предсърдно мъждене и венозна тромбоемболия. Основното предимство пред VKA е фиксираната доза без необходимост от редовен контрол на коагулацията. Следователно пациентите, които са склонни към силно вариращи стойности на INR при VKA въпреки съответствието, които имат лекарствени взаимодействия с VKA или които редовно проверяват стойността на INR са трудни по логистични причини, са особено подходящи за терапия с NOAC. Сред четирите одобрени NOACs, инхибиторът на директен тромбин (коагулационен фактор IIa) дабигатран може да бъде разграничен от директните инхибитори на фактор Ха ривароксабан, апиксабан и едоксабан (Таблица 3) (2, 28, 29). Пациентите на VKA, както и тези на NOAC терапия, трябва да получат пропуск за пациента и трябва да се проверяват редовно (30).

Антикоагулантният ефект на дабигатран може да бъде надеждно определен, като се използва "времето на съсирване на екарин" или, алтернативно, се изчислява, като се използва широко достъпното тромбиново време (чувствително в целия диапазон на концентрация). APTT ("активирано частично тромбопластиново време") се увеличава с консумация, но няма линейна връзка с антикоагулантния ефект. С инхибиторите на фактор Ха надеждно наблюдение е възможно само чрез сложно определяне на специфичен тест за активност на антифактор Ха. Стандартните параметри на коагулация Quick/INR стойност и aPTT се влияят от приема (малко или променливо увеличение на терапевтичния диапазон), но количествената интерпретация на антикоагулантния ефект не е възможна и с двете стойности.

При пациенти с нарушена бъбречна функция, ривароксабан, апиксабан и едоксабан по принцип могат да се предписват до скорост на гломерулна филтрация (GFR) от 15 ml/min. В съответните проучвания върху четирите NOACs обаче само пациенти с GFR ≥ 30 ml/min (апиксабан ≥ 25 ml/min или креатинин (Фигура 2) (32).

Следните препоръки се прилагат при NOAC: Няма преодоляване в случай на NOAC прекъсване с нефракциониран или нискомолекулен хепарин - дори при пациенти с висок тромбоемболичен риск. Точно колко дни трябва да бъдат направени на пауза, трябва да се определи предоперативно, като факторите бъбречна функция, възраст, оперативен и индивидуален риск от кървене и всяка придружаваща терапия, например с ацетилсалицилова киселина, са от значение за това решение (Таблица 4). При процедури с пълна и незабавна хемостаза се препоръчва възобновяване на терапията с NOAC след 6-8 часа. При процедури с висок риск от кървене се препоръчва възобновяване на терапията с NOAC след 48–72 часа, като се търси профилактика на тромбоза, например с хепарин с ниско молекулно тегло, 6–8 часа след операцията. Понастоящем няма данни за ефекта от намалената доза NOAC. Терапията с VKA не трябва да се свързва с NOAC (38).

Рискът от кървене често се подценява в сравнение с тромбоемболичния риск при преодоляване. Мостова терапия е показана, ако има висок тромбоемболичен риск. В случай на умерен тромбоемболичен риск, трябва да се направи внимателна оценка на съотношението полза-риск;.

Конфликт на интереси
Д-р Altiok е получил възстановяване на разходите за присъствие на конференции, пътуване и настаняване и е получил такси за лекции от Daiichi Sankyo. Таксите за провеждане на клинично поръчани проучвания от Bayer бяха предадени на университетската болница в Аахен.

Проф. Маркс изнася лекции и консултира за Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim и Daiichi Sankyo. Университетската болница Аахен получи всички такси за това. Той беше отговорен и за финансирането от трети страни, което университетската болница в Аахен получи за изследователски проекти от Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo и Pfizer.

Дати на ръкописи
Взето на: 27 март 2018 г., преработена версия приета на 22 юли 2018 г.

Адрес за автора
PD Dr. мед. Ертунк Алтиок
Клиника по кардиология, ангиология и вътрешна интензивна медицина

(Медицинска клиника I)
RWTH Университетска болница в Аахен
Pauwelsstrasse 30, 52074 Аахен
[email protected]

Как да цитирам
Altiok E, Marx N: Перорална антикоагулация - актуализация на антикоагулацията с антагонисти на витамин К и орални антикоагуланти, които не зависят от витамин К. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776