Опиоидното лекарство при лечението на хронична болка от рак - Medical Life
Болката е проблем на общественото здраве Съществуват значителни и неприемливи различия между развитите и развиващите се страни в достъпа до лечение за облекчаване на болката. В развиващите се страни международно препоръчаните лекарства като незаменими при лечението на умерена и силна болка са малко и трудно достъпни за пациентите. Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че пет милиарда души живеят в страни с малък или никакъв достъп до лекарства за болка, включително 5,5 милиона пациенти с напреднал рак и милиони други с остри заболявания. в крайния етап. Изчислено е, че 80% от неизлечимо болни от рак изпитват умерена или силна болка поради неадекватен достъп до лекарства (1). Каква е реакцията на здравните системи?
През 2016 г. САЩ разработиха Националната стратегия за болка (2), която има за цел превенция на болката, управление, образование и изследвания, с акцент върху хроничната болка. Целите имат за цел: епидемиологични аспекти, като установяване на разпространението на хронична болка в страната чрез използване на компютъризирани бази данни; увеличаване на броя на болкотерапевтичните услуги в цялата страна; подобряване на комуникацията между професионалисти, пациенти и роднини; достъп до лекарства за болка, включително намиране на подходящи стратегии за възстановяване на разходите за лечение на болка; разработване и разпространение на умения и знания, свързани с управлението на болката, чрез разработване на образователен портал, достъпен за професионалисти, пациенти и роднини; установяване и събиране на показатели за болкотерапевтични услуги, използване на лекарства за болка, интервенционни процедури и хоспитализации.
Моделът за управление на болката, предложен в стратегията, има четири етапа, в зависимост от сложността на проблемите с болката на пациента: самообслужване (етап 1), подход чрез първична медицина (етап 2), а стъпки 3 и 4 са насочени към интервенциите на специализирани служби за болкотерапия ( 3).
Наскоро в националните стандарти за акредитация на румънските болници бяха въведени специфични изисквания за оценка, регистрация, мониторинг и лечение на болката („Палиативните грижи са насочени към пациенти с прогресиращи хронични заболявания и семейства и имат за цел да подобрят качеството им на живот чрез облекчаване на страданието. Необходимостта от палиативни грижи при пациенти с прогресиращо хронично заболяване се идентифицира незабавно и се предприемат подходящи мерки.Болката и други симптоми, специфични за прогресиращите хронични заболявания, се контролират чрез подходящи методи. Важно е той да бъде транспониран от болниците в ежедневната практика, а не само под формата на доклади по време на акредитацията.
В допълнение, общият лист за клинично наблюдение в палиативните грижи, предложен през 2016 г. от хоспис "Casa Speranței" да бъде приет на национално ниво за услуги за палиативни грижи, има специална страница, посветена на оценката на болката, която завършва със сложна диагноза на болката (5 ).
В Румъния има инициативи в областта на болколечението чрез дейността на професионални асоциации, чрез организиране на обучения на професионалисти по болкотерапия (6). Неотдавнашен проект, одобрен от Международната асоциация за изследване на болката (IASP), осигурява обучение за 100 семейни лекари в североизточния регион по терапия на болка за пациенти с рак, създаване на електронна и печатна образователна подкрепа и образователен уебсайт. за семейни лекари до юли 2017 г. (7).
Съществуват и противоречиви правителствени решения за предписване на опиоиди на амбулаторни пациенти. По този начин правилата на закона за опиоидите от 2005 г. (8) предвиждат правото на всеки лекар с разрешение за безплатна практика да предписва опиоидни лекарства и да поема отговорност за извършеното медицинско действие. („Медицинското предписание за наркотични и психотропни препарати може да бъде издадено за амбулаторно лечение от лекари за медицински цели на всеки пациент, независимо от естеството на заболяването му, ако лекарят прецени, че препаратът е необходим като лечение. Отговорност за оценка на необходимостта и легитимността медицинският акт на тези препарати, както и за съответната им рецепта, принадлежи изцяло на лекуващия лекар. “) Правителственото решение, издадено след две години (GD 720/2007) и одобряващо списъка на лекарствата, ползвани от застрахования, позволява безплатно започване на опиоидна терапия само от онколози (9).
СЗО препоръчва стъпкова терапия за болка
Загрижеността за правилното управление на болката при рак е отразена в документите на СЗО (10), които предлагат модели за управление на болката както при възрастни, така и при деца. Скалата на СЗО за аналгезия доказа своята ефективност като модел за лечение на болка според нейната интензивност в проспективно проучване, проведено в продължение на десет години върху група от 2118 пациенти, от които 84% са имали контролирана или значително подобрена болка, използвайки това модел за управление на болката (11).
Стъпка на скалата на СЗО за аналгезия
Максимална дневна доза сложно
Забележете т ii
Статията продължава след препоръките
Папка
Сестрите правят разлика в управлението на пациента с диабет
Папка
Доброволец в пандемия
По-ниски дози при чернодробна дисфункция макс. 2 g/ден
Започване 40 mg, след това 20 mg/ден
Във всеки от трите етапа на скалата на СЗО за аналгезия, в допълнение към аналгетиците, могат да се използват коаналгетици (лекарства, които не са аналгетици като първо намерение, но които, когато се добавят към аналгетик, усилват ефекта му), ако болката е полу-реагираща на опиоиди (12) . Скалата за обезболяване също предоставя начин за комбиниране на болкоуспокояващи: стъпки II и III няма да се комбинират, тъй като те са лекарства, които имат един и същ механизъм на действие - свързват се с опиоидни рецептори; но стъпка I може да се комбинира с някоя от другите две стъпки. Преминаването от една стъпка към следващата се извършва, ако болката на пациента не се контролира с помощта на болкоуспокояващото средство на тази стъпка при максимална доза. Таблица 1 включва максимални дози за болкоуспокояващите от основен етап I или II. За опиоиди от етап III няма максимална доза, а само оптималната ефективна доза, която се получава чрез титруване.
Съществуващите опиоидни лекарства в Румъния позволяват правилното лечение на умерено-силна болка при възрастни
В международен план се прави разлика между наличието на лекарство на пазара и достъпа на пациентите до това лекарство. В Румъния, въпреки че се предлагат повечето опиоидни препарати, съществуват множество бариери (образователни, предразсъдъчни, законодателни, финансови), които пречат на достъпа на пациентите до подходящо лечение на болката.
Таблица 2 представя опиоидните лекарства, предлагани в Румъния, с техните форми за представяне. Трябва да се отбележи, че все още няма морфин и метадонови сиропи, които са необходими при лечението на деца с болка, няма инжекционен метадон или оксикодон с незабавно освобождаване и често има прекъсвания в доставката на метадон или хидроморфон в аптеките.
Форма на презентация
Таблетки/капсули с незабавно освобождаване
Таблетки с удължено освобождаване
Таблетки с незабавно освобождаване
Таблетки с удължено освобождаване
10 mg, 30 mg, 60 mg,
100 mg, 200 mg
Таблетки с удължено освобождаване
100 микрограма, 200 микрограма, 400 микрограма,
При установяването на терапевтично поведение е жизненоважно да се установи правилна и пълна диагноза на болката при онкоболния. Диагнозата трябва да включва най-малко: вида на болката (ноцицептивна, невропатична или смесена); причина за болка (рак, лечение на рак, други причини); временна класификация (остра или хронична); тежест на болката (лека, умерена, силна); локализация на болката; трудни за лечение болкови фактори (инцидентна болка, нефизически компонент на значителна болка, объркване).
Пример за правилна диагноза на болката е следният: Хронична лумбална ноцицептивна болка поради метастази в костите на ниво L2 - L4, тежка с инцидентна болка при ходене и умерен емоционален дистрес.
Тази диагноза ще ни насочи към лечението; в този случай е необходимо мултимодално управление, което трябва да включва: етиологично лечение (локална лъчетерапия, евентуално лечение с бисфосфонати; внимание на риска от медуларен разрез при прешлени с голям лизис на костите); симптоматично лечение (опиоид III етап до влизането в сила на лъчетерапията); поддържащо лечение и психологическо консултиране; физиотерапия.
За диагнозата, илюстрирана по-горе, за да се започне лечение с опиоиди, е необходимо да се знае възрастта на пациента и да се оцени бъбречната функция, тъй като болката е силна и като такава ще избере морфин с незабавно освобождаване за титриране, а началната доза морфин зависи от тези два параметъра. Не забравяйте: морфинът е написан на жълтата рецепта в четири екземпляра, последният екземпляр остава при лекаря. Ако сте лекар, различен от онкологията, имате право да започнете лечение с морфин, само че трябва да напишете рецептата срещу заплащане. Ще поставите отметка в съответното квадратче на жълтия формуляр и ще дадете на пациента само две копия, а другите две ще останат при вас. (3) „Медицинското предписание за наркотични и психотропни лекарства се издава в четири екземпляра, предназначени за пациента, аптеката и, ако е необходимо, къщата. здравна осигуровка; копие остава в рецептурната книга на лекаря, попълнил рецептата. 4. Ако препаратите са предписани срещу заплащане, копието, предназначено за здравноосигурителното дружество, се анулира и остава в рецептурната книга на лекаря, изпълнил рецептата. " (8)
Графикът на лечението ще изглежда така:
А. Възраст под 65 години, добра бъбречна функция:
- Sevredol 10 mg, 1 cp. в четери часа;
- Sevredol 10 mg 1 cp. когато се изисква;
- метоклопрамид 10 mg 1 cp. три пъти на ден;
- лактулоза 15 ml веднъж или два пъти дневно;
- +/– Диклофенак 150 mg/ден;
- Адекватна хидратация най-малко 1500 ml/ден.
Б. Възраст под 65 години и нарушена бъбречна функция:
- Дава се същата доза (10 mg), но дозовият интервал се увеличава до шест или осем часа. НСПВС не се прилагат.
В. Възраст 65 години или повече, добра бъбречна функция:
- Sevredol 5 mg 1 cp. в четери часа;
- Sevredol 5 mg 1 cp. когато се изисква;
- метоклопрамид 10 mg 1 cp. три пъти на ден;
- лактулоза 15 ml веднъж дневно;
- Адекватна хидратация най-малко 1500 ml/ден.
Г. Възраст 65 или повече години, нарушена бъбречна функция:
- Дава се същата доза (5 mg), но дозовият интервал се увеличава до шест или осем часа;
- НСПВС не се прилагат.
Ако пациентът е амбулаторен, той ще бъде наблюдаван по телефона на следващия ден. Наблюдението може да се извършва и от подходящо обучена медицинска сестра. Не забравяйте да попитате, в допълнение към интензивността на болката, колко дози е взел пациентът, ако е необходимо и дали е имал странични ефекти. Ако болката не се контролира адекватно, дозата обикновено се увеличава с 50%. Ако болката е умерена, изберете трамадол или дихидрокодеин. Началната доза за трамадол е 50 mg и се дава на всеки шест или осем часа, а за дихидрокодеин тя е 60 mg и с удължено освобождаване се дава на 12 часа. Не забравяйте да предпишете дозата при необходимост за болезнено начало, антиеметично лечение и лаксативи.
Все още имате случай, в който трябва да започнете лечение на болката. нараства!
Пациент на 66 години има болки в корема поради рак на яйчниците с перитонеална карциноматоза. Болката е с интензивност 5 от 10 в визуална аналогова скала. Той идва на консултация и ви моли да направите нещо за постоянната болка, която има, и му пречи да бъде активен.
Отговор: трамадол 50 mg на всеки осем часа; трамадол 50 mg при необходимост; метоклопрамид 10 mg три пъти дневно; лактулоза 15 ml; +/– дексаметазон 8 mg/ден.
1. Международен съюз срещу рака. Глобален достъп до облекчаване на болката: доказателства за действие, 2013
2. Междуведомственият координационен комитет за изследване на болката (IPRCC). Национална стратегия за болка, март 2016 г.
3. Национална стратегия за болка - Всеобхватна стратегия за болка на здравно ниво на населението, Приложение I. Модел на поетапна грижа на VA за грижа за болката
4. ANMCS. Стандарти за акредитация на болници 2016 г. Заповед на министъра на здравеопазването бр. 871 от 19 юли 2016 г.
5. Ръководство за акредитация на доставчика на услуги за палиативни грижи. Хоспис "Къща на надеждата", 2016г
6. Moșoiu D et al. Румъния: промяна на регулаторната среда. J Болка Симптом Управление. 2007 май; 33 (5): 610-4
7. Образование за болка за семейни лекари в СИ Румъния. http://www.anip.ro/
8. GD бр. 1915 от 22 декември 2006 г. за одобряване на Методическите норми за прилагане на разпоредбите на Закон №. 339/2005 относно правния режим за наркотични и психотропни растения, вещества и препарати
9. Решение бр. 720/2008 за одобряване на Списъка, съдържащ международните общи наименования, съответстващи на лекарствата, ползвани от застрахования, със или без личен принос, въз основа на лекарско предписание, в системата за социално здравно осигуряване, както и общите международни наименования, съответстващи на лекарствата, предоставени по програмите национални здравни органи
10. Рак за облекчаване на болката. С ръководство за наличност на опиоиди. Световна здравна организация, Женева, 1996
11. Zech DF et al. Утвърждаване на насоките на Световната здравна организация за облекчаване на болката от рак: 10-годишно проспективно проучване. Болка. 1995 октомври; 63 (1): 65-76
12. Twycross R. Представяне на палиативни грижи. 4-то изд. CRC Press, 2003