ОЦЕНКА НА АПГАР - ВСЕ ВАЖИ СЛЕД 60 ГОДИНИ; Списание Гален
Д-р Адриана Дан
Неонатолог за първична помощ
Спешна болница в Букурещ
В интерпретацията на оценката на Apgar стойности, равни или по-големи от 8, се считат за нормални, 7 съответства на преходна апнея (наричана още лека или степенна принатална хипоксия), стойности 4,5,6 характеризират средна или степен II перинатална хипоксия и стойности 3 или по-малко обозначава тежка перинатална хипоксия или степен III (наричана от някои автори асфиксия). (1).
През последните години се повдигат подозрения относно полезността на оценката на Апгар. Това се дължи отчасти на факта, че проучванията показват, че той не може да се използва за дългосрочна неврологична прогноза на новородени и, от друга страна, защото е използван неправилно, в някои ситуации, като единствен елемент на диагностика на новородена асфиксия (2). В допълнение, дълго време резултатът на Апгар на 1 минута се счита за основа за решението за реанимация на новороденото; действащите норми, приети и използвани в международен план по отношение на времената и средствата за реанимация на новороденото, заявяват, че реанимацията на новороденото трябва да започне в рамките на 1 минута, веднага щом се забележи, че новороденото не е в състояние да диша ефективно, за да се осигури адекватен пулс. Патофизиологията е показала, че патологичният процес, който води до задушаване на новороденото, може да започне вътреутробно и следователно, изчакайте 1 минута за оценка на новороденото и започнете реанимация, увеличава риска от мозъчни увреждания и неврологични последствия. (3)
Резултатът по Apgar се дава на всички новородени, независимо от теглото при раждане или гестационната възраст. Но тъй като някои от елементите, разглеждани при изчисляването на оценката на Apgar, като тон, цвят и реактивност, са частично зависими от физиологичната зрялост на новороденото, недоносените бебета имат по-ниски резултати по Apgar, без непременно да страдат от хипоксия. На една минута живот, оценката на Apgar е 0-3 при приблизително 57% от всички недоносени бебета под 1500 g и само 5% от всички новородени с тегло над 3000 g. Само 4% от бебетата с ниско тегло при раждане имат резултат 9 или 10, докато при доносените новородени този резултат е над 50%. (1). Други фактори, които влияят върху стойността на оценката по Apgar, са: депресия на дишането поради анестетици, дадени на майката, акушерска травма, вродени дефекти, инфекции, хипоксия, хиповолемия. (2).
Тази статия има за цел да направи преглед на валидността и полезността на оценката на Apgar днес, повече от половин век след създаването й, като се има предвид, че развитието на медицината и медицинските изследвания през този период са довели до значителен напредък в скоростта. преживяемост на много млади/незрели новородени и нормите за реанимация на новороденото непрекъснато се коригират.
Материал и метод
Проведохме ретроспективно проучване в родилното отделение на Университетската спешна болница в Букурещ на редица 3468 живи новородени, хоспитализирани в нашия отдел през 2014 г. Структурата на анализираната група се състоеше от 3101 доносени новородени (89,5%) и 367 недоносени бебета (10,5%). По степени на недоносеност тяхното разпределение е както следва:
- недоносена степен I (2000-2500g) - 209 (56,9%)
- недоносена степен II (1500g-200g) - 91 (24,79%)
- недоносена степен III (1000-1500g) - 46 (13,35%)
- недоносена степен IV (под 1000 g) - 21 (5,72%)
От общия брой новородени 996 (28,7%) са родени по естествен път и 2472 (71,3%) чрез цезарово сечение.
Анализирахме листове за наблюдение на новородени и отбелязахме оценката на Apgar на 1 и 5 минути за всеки пациент и се опитахме да намерим връзка между него и гестационната възраст, вида на раждането (вагинално срещу цезарово сечение) и неонаталната смъртност.
Резултати
От общия брой новородени, броят на 156 (4,5%) представена със средна перинатална хипоксия (оценка по Apgar 4,5,6) на 1 и/или 5 минути и няколко 54 (1,5%) представи тежка перинатална хипоксия (степен III) с оценка по Apgar ≤3. По пол разпределението е почти равно, с лек превес на мъжкото участие - 55, 7% момчета и 44,3% момичета, в първия случай и 53,7% момчета и 46.3 момичета в другия случай.
В сравнение с големия гестационен период, има 69 (44,2%) лека/умерена перинатална хипоксия при доносени новородени и 87 (55,7%) при недоносени бебета. Тежка перинатална хипоксия настъпи на 8 (14,3%) новородени в срок и 48 (85,7%) преждевременно.
В зависимост от начина на раждане разпределението на случаите с хипоксия е: 114 случая (54,3%) при новородени, извлечени от цезарово сечение (90 степен I хипоксия - 78,9% и II и 23 степен III хипоксия - 21,1%) и 96 (45,7%) при новородени, родени вагинално (66 хипоксия от първа степен - 68,7% и II и 30 степен III хипоксия - 31,3%).
Неонаталната смъртност в изследваната група е 1,03% (36 смъртни случая от общо 3468 живородени). Важно е да се отбележи, че 31 от тях са недоносени (по гестационна възраст), което съответства на процент от 86,1% преждевременно и 5 (13,9%) доносени новородени. В зависимост от степента на недоносеност ситуацията на смъртни случаи е следната:
- недоносена степен I - 3/209 (1,43%)
- недоносена степен II - 3/91 (3,29%)
- недоносена степен III - 15/46 (32,6%)
- недоносена степен IV - 10/21 (47,6%)
С изключение на два случая, новородено доносено макрозома и недоносено бебе от първа степен, всички починали новородени са страдали от умерена или тежка перинатална хипоксия (94,4%).
От общите смъртни случаи броят на новородените с оценка по Apgar ≤ 3 до 1 минута е 25/36 случаи (69,4%), Apgar 4,5,6 - 9/36 дела (25%) и Apgar ≥7 - 2 /36 дела (5,6%)
Като се вземе предвид стойността на резултата по Apgar след 5 минути, починалите новородени имат: резултат по Apgar ≤3 -13/36 дела (36,1%), Оценка на Апгар 4, 5.6 - 17/36 дела (47,2%) и оценка по Апгар ≥ 7 - 6/36 новородени (16,6%).
От общо 156 случая с диагноза умерена перинатална хипоксия (Apgar 90% само след няколко минути (между 2 и 10 минути) след затягане на пъпната връв (8), което повдига въпроси относно значимостта на оценката на Apgar за 1 минута.
През 2010 г. Американската педиатрична асоциация (PAA) в своите насоки за реанимация издава препоръка за постигане на целево насищане от 60-65% за 1 минута, 65-70% за 2 минути, 70-75% за 3 минути, 75-80 % на всеки 4 минути, 80-85% на всеки 5 минути и 85-95% на всеки 10 минути. През същата година Международният комитет за връзка по реанимация (ILCOR) измени насоките за реанимация на новородените, като обясни, че атмосферен въздух и води до увеличаване на продължителността до появата на първото вдишване или първия писък “(8).
В скорошно проучване, което разглежда нивата на кислород, посочени в реанимацията на недоносеното бебе, сравнението между две групи новородени под 32 гестационна седмица получи някои FiO2> 50% и други FiO2 Списание Гален: