Оценка и лечение на урогенитални инфекции - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Пътят на инфекция на урогениталния тракт обикновено е възходящ. Това обяснява повишената уязвимост на жените към инфекции поради къса уретра. При по-възрастните мъже намаляването на простатния секрет и появата на обструктивни нарушения значително намаляват това неравенство. Стерилността на системата зависи от ефективното изпразване на пикочния мехур за потискане на пикочните патогени. Всеки фактор, възпрепятстващ изпразването, обструктивен, функционален или ятрогенен, увеличава риска от инфекция. Трябва да се идентифицират определени специфични области, които отслабват пациента или го правят по-податлив на инфекции (маса 1).
Списък на рисковите фактори за урогенитална инфекция
Грам отрицателни бацили от храносмилателната флора най-често се изолират (Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp). Е. coli, открит в 65-90% от неусложнени случаи на цистит, е типичният уропатоген поради повишената му способност да се придържа към уротелия чрез фимбрии. Следват грам положителните коки, особено стафилококи и ентерококи. Полово предаваните микроби (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis и U. urealyticum) също трябва винаги да се имат предвид.
Устойчивостта на хинолони и цефалоспорини от 3-то поколение (C3G) нараства непрекъснато при E. coli и K. pneumoniae в повечето европейски страни, включително Швейцария, където делът на E. coli, устойчив на хинолони, се е увеличил от 10,3% през 2004 г. до 20,5- 20,9% през 2015 г., а този на Е. coli, устойчив на C 3 G от 0,9% до 9,7-10,1%. 1 C3G резистентност съвпада с нарастващата изолация на широкоспектърни организми, произвеждащи бета-лактамаза (ESBL). С оглед на това постепенно увеличаване на бактериалната резистентност, всяка инфекция, различна от първия епизод на неусложнен цистит при небременни жени, трябва да бъде документирана чрез посев на урина с антибиограма и препоръките за емпирично лечение трябва да бъдат преразгледани.
Безсимптомна бактериурия
Асимптоматичната бактериурия е растеж на един или повече микроби в урината на човек без симптоми. Често е и съответства на коменсална колонизация. 2 Открива се при 1–5% от жените преди менопаузата и при 15–50% от институционализираните пациенти. Всеки пациент с пикочен катетър трябва да се счита за колонизиран. Някои категории пациенти, като бременни жени или диабетици, са по-често. Само бременни жени трябва да се лекуват рутинно поради повишен риск от пиелонефрит. 3 В други случаи обикновено е най-добре да се въздържате от лечение, тъй като някои колонизации дори изглежда предпазват гостоприемника от симптоматична инфекция. 4 Въпреки това, в случаите, когато Proteus spp е изолиран, уралитичната активност на зародиша може да насърчи образуването на уролитиаза, което може да представлява аргумент за лечение на инфекция, дори безсимптомна. Въпреки това, бактериалната колонизация не може да се счита за тривиална при млади мъже и трябва да се спомене хроничен простатит. При възрастни мъже трябва да се търси обструктивно разстройство, което го благоприятства.
Цистит
Офисният тест за измерване на урина е много полезен поради отлична отрицателна прогнозна стойност. 5 Официалната диагноза обаче се основава на култура на урина, като се определя като наличие на ≥ 10 4 CFU при мъжете и ≥ 10 5 CFU при жените в средата на потока урина. Систематично се препоръчва при мъже, бременни жени и в случай на рецидив. Културата с антибиограма позволява документиране на зародиша и насочване към антибиотична терапия. Лечението с хинолон (ципрофлоксацин, норфлоксацин) не се препоръчва като лечение от първа линия от няколко години. Поради повишената бактериална резистентност и отличното проникване на хинолони в тъканите, този клас трябва да бъде запазен за паренхимни инфекции с документирани чувствителни микроби (пиелонефрит, простатит, орхиепидидимит). Всички препоръки за лечение са изброени в таблица 2.
Обобщение на урогениталните инфекции
Повторен цистит
Рецидивиращият цистит се определя като> 2 инфекции за 6 месеца или> 3 инфекции годишно. Хронологията на епизодите и документирането на зародиша чрез култура и антибиограма позволяват да се определи дали има реинфекция или персистиране на същия зародиш в пикочните пътища. Оценката включва търсене на системни рискови фактори, които са в основата на спад в защитните механизми на гостоприемника, като бъбречна недостатъчност, диабет или някакво имунокомпрометирано състояние.
В повечето случаи това са млади жени в пременопауза, които се представят с повторни инфекции с Е. coli. Възможна повишена индивидуална чувствителност от генетичен произход, 6 (предполага се от инфекции в детска възраст, при майката), свързана с щамове на E. По-вирулентните коли по отношение на колонизацията нагоре и инвазията 7 вероятно са причината. Преобладаващият рисков фактор е повишената сексуална активност. 8 Наличието на функционална или анатомична аномалия е рядко срещан рисков фактор (цистоскопията и изображенията не се препоръчват като първа линия). 9 И накрая, при жени след менопаузата вагиналната деколонизация в лактобацилите може да бъде рисков фактор и трябва да бъде заместена. 10.11
В случай на реинфекция, управлението се извършва на етапи.
На първия ред пациентът трябва да бъде информиран за всички прости профилактични мерки за насърчаване на хигиената и поддържане на вагиналната флора. Осигурете добра хидратация и често уриниране, особено след коитала. Не препоръчвайте къпане, особено с добавяне на шампоан или балончета във вода, прекомерно вагинално измиване, използване на основни сапуни, спермициди и "оклузивно" бельо. Нито едно проучване обаче не показва ясна връзка между тези навици и повтарящите се инфекции на пикочните пътища и този съвет е емпиричен.
Като втора линия има алтернативни терапии срещу Е. coli, като 3-месечна имунопрофилактика с Uro-Vaxom 12,13 или дневна рецепта на D-маноза за намаляване на адхезионния капацитет на Е. coli до лигавицата. 14 От тези две възможности само първата се препоръчва от Европейската асоциация по урология. Предписването на сок от червена боровинка, въпреки няколко обнадеждаващи проучвания, вече не се препоръчва, тъй като не е демонстрирало ясно ефикасност според неотдавнашен мета-анализ на 24 проучвания, включващи 4473 участници. 15
В третия ред антибиотичната профилактика с котримоксазол или нитрофурантоин може да се разглежда под формата на самолечение веднага щом се появят симптоми или посткоитална или непрекъсната профилактика. Тази последна опция трябва да се разглежда само по изключение. Ако е избран, важно е да запомните, че продължителната употреба на нитрофурантоин в редки случаи може да доведе до тежки чернодробни и белодробни усложнения. 16.