Обучение на лекари с критично мислене
Настоящите дебати за хомеопатията, стартирани от "tribune des 124" [1], подчертават радикално противоположни схващания за медицината и научния дебат. Няма съмнение, че произходът и последствията от тази цезура далеч надхвърлят "простия" въпрос за бъдещето на хомеопатията и не са свързани с обучението на студенти по медицина. В едно вкусно провокативно изречение колега, когото обсъждах за обучение по критично мислене за студенти по медицина, ми каза: „Трябва ли да им кажем„ Абонирайте се за списанието Prescrire 1 , и това е достатъчно? " " Но достатъчно ли е да научим учениците да четат публикации? ?
Жан Жукуан, лекар и след това главен редактор на Медицинско образование посочи (през 2009 г.), че "Би било погрешно да се бърка от името наМедицина, основана на доказателства компетентността на научния критик на статия, докладваща изследователска работа [. ] и способността да се възприеме критично медицинската научна информация, необходима на клиничните специалисти. " [2]
Критичното четене на статии, планирано за националните изпити за класация 2 за студенти по медицина през 2009 г., имаше за цел да осигури инструмент за критично четене на първични източници на информация. Много надежди подхранват въвеждането на тази дисциплина: тя трябваше да позволи на бъдещия лекар да бъде информиран, като развие критичния си ум при четене на медицински статии и да помогне на клиничния подход, основан на методология и епидемиология, основата на доказателствената медицина [3 ].
Научаването на критично четене на статии е очевиден принос за развитието на критичното мислене на учениците: преподаването на основната епидемиология от съществено значение за разбирането на нейните концепции и граници, възможността да се върнете към първичните данни, които са по-малко свободни от пристрастия или манипулацията е от съществено значение. Основни понятия с критичен ум като пренебрегване на размера на извадката, или напомнянето за това корелацията не е причинно-следствена връзка, по този начин са адресирани.
Само че критичното четене на статията е недостатъчно, за да помогне на лекаря в ежедневието му и в медицинските му решения. Други критични инструменти заслужават да бъдат разгледани.
Критично четене на статия: не е толкова лесно
Една от надеждите на организаторите на основаната на доказателства медицина би била да даде възможност на всеки практикуващ да може да чете първични източници на информация, публикации или метаанализи. Но критичното четене на статия изисква мобилизиране на много знания, включително добро владеене на епидемиологията и по-специално на английски език. Също така, колко време отнема на практикуващия да прочете перфектно публикация, да анализира силните страни на доказателствата, възможните пристрастия? Проучванията [4, 5] стигат до очакваното заключение, че общопрактикуващите лекари не четат, или само незначително, първични източници на информация.
Практикуващите се сблъскват и с други трудности: броят на публикациите, докладващи за рандомизирани клинични проучвания и мета-анализи, нараства експоненциално през последното десетилетие [6, 7]. И опитът показва, че дори метаанализите не са свободни от пристрастия и трудности при тълкуване от експерти, обучени в най-строгите методологически инструменти [6, 7, 8, 9]. Как може практикуващият да се справи сам в рамките на ограниченото време, което да отдели на обучението си ?
Следователно предизвикателството изглежда е да се намерят надеждни вторични източници на информация и съответни методи за документално изследване, много повече от желанието да се превърнат лекарите в илюзорни „експертни“ читатели на учебни публикации [2, 10].
Парадоксът: съгласуване на критичното мислене и делегирането на знания
Следователно студентите трябва да получат приоритетно обучение по критично четене на вторични източници, въпреки че тези източници „втора ръка“ често са предубедени: влияние на фармацевтичната индустрия, различни групи под натиск, включително към компании, които издават информация. Препоръки за добри практики [10, 11].
Клиничен урок в Salpêtrière, Андре Бруйе (1857-1914)
Следователно това делегиране на знания трябва да е всичко друго, но не и наивно. То трябва да бъде придружено от стриктно обучение по критично мислене. Като се започне с схващането, че е трудно да бъдеш надежден разпространител на информация без минимална независимост, независимо дали финансова („когато е безплатна, ти си продуктът“) [11] или идеологическа.
Доверието на източник, независимо дали е списание или ръководство за клинична практика, също трябва да може да бъде направено рационално: ако моят източник на информация е успял да предоставя информация през последните няколко години по-често, отколкото надежден, новата статия от този източник е по-вероятно да бъде и надежден. Пазете се обаче от мита за перфектния източник. Във Франция едно списание държи надмощие със своята репутация за строгост и независимост: списанието Предписвайте споменати по-горе. Обаче би било опасно да се придържаме „на сляпо“ към един източник на информация, дори ако това списание заслужава репутацията си: случайни грешки или несъответствия с други източници, считани за също толкова строги като Cochrane (например за ваксинация срещу грип на възрастни хора [12, 13]) са илюстрация, че критичният ум също трябва да се събуди, като се прочетат тези източници.
От пристрастията на източниците на информация до собствените ми пристрастия в моята практика
Многобройни когнитивни пристрастия, пряко засягащи лекарите в тяхната практика, са идентифицирани в проучвания, предоставени сега [14, 15]. Тези когнитивни пристрастия, както и личностните черти на практикуващите, се вземат предвид при диагностичните грешки и при вземането на решения. По този начин беше извършен опис на множество пристрастия, които могат да възникнат в контекста на клиничната практика [14]. Например
анкериращо пристрастие, което отчита грешката, която практикуващият би могъл да направи, ако заключи диагнозата си твърде рано в консултацията, без да може да преразгледа първоначалното си впечатление.