Обширно коронарно възпаление с нестабилна ангина пекторис zm-online
Изследователи от Милано и Рим са установили чрез обширни експерименти, че обширни възпалителни процеси са в центъра на острите коронарни събития. Поради това възпалителното увреждане на артериалното съдово легло в контекста на ендотелната дисфункция изглежда причинява миокарден инфаркт в по-голяма степен от нестабилните плаки. Това прави разбираемо, че местните, механични мерки за стеноза са много по-малко ефективни за предотвратяване на допълнителни усложнения, отколкото системната терапия, например със статин.
Преди години наблюденията върху пациенти и при опити с животни подхранваха убеждението, че възпалителните процеси на съдовите стени водят до образуване на плаки (фиг. 1) и стеноза и по този начин в крайна сметка до тромботични усложнения като инфаркт на миокарда, инсулт или периферна оклузивна болест. Дългите проспективни проучвания като проучването Framhingham също ясно дават да се разбере, че възпалението предшества такова усложнение - често много години - и не е резултат от острото събитие.
Възпалението засяга и коронарните съдове без плаки
Като специфичен, локален маркер за възпалителен процес, авторите са използвали активирането на левкоцити, които протичат през съответните съдове. По време на процеса на активиране те консумират специфичен ензим, миелопероксидаза, който се използва по-специално от неутрофилите за активиране. Спадът на нивото на ензима по време на преминаването през съд показва възпалителен процес в тази област. Измерването е изключително специфично.
С-реактивният протеин се определя като системен маркер за възпалението. Той обикновено показва (всички) възпалителни процеси в организма.
Изследователите разделят своите обекти на пет групи:
1. Пациенти с нестабилна ангина пекторис, чийто болестен процес е причинен от ("критична") стеноза в лявата коронарна артерия (n = 24),
2. Пациенти с нестабилна стенокардия, чиято критична стеноза е разположена в дясната коронарна артерия (n = 9),
3. Пациенти с хронична стабилна ангина пекторис (n = 13),
4. Пациенти с (спастична) Prinzmetalangina и рецидивираща исхемия (n = 13) също
5. Контролирайте пациенти, които трябваше да се подложат на коронарография (например поради дефект на клапата), но не са показали коронарни промени нито симптоматично, нито според ангиографското изображение.
Фигура 2 сега показва резултатите от измерванията на ензимите в експериментално пробитите съдове за петте групи пациенти. Както се очаква, само тези пациенти с нестабилна ангина пекторис, които преминават през остър възпалителен процес в коронарните си арени, показват намаляване на ензима миелопероксидаза. Тези спадове в нивата на ензимите са по-изразени, колкото по-близо е изследваният съд до мястото на възпалението, т.е. повече в голямата сърдечна вена, отколкото в аортата и отново, отколкото във феморалната вена. Тези открития бяха очаквани.
Неочакваното обаче е, че пациентите, чиято критична стеноза се намира в десния коронарен съд, също показват намаляване на ензима в голямата сърдечна вена. Тази вена не отклонява дясната коронарна артерия, но е селективно отговорна за изтичането на кръв от левите коронарни съдове. Ако възпалението е локализирано предимно на мястото на критичната стеноза, не би могло да се измери значително намаление на ензима в голямата сърдечна вена при тези пациенти. Както обаче показва фигурата, спадът е същият.
По мнение на авторите, това наблюдение предполага, че не острият процес при спуканата плака активира неутрофилните левкоцити, а широко разпространен възпалителен процес, който засяга и коронарните съдове, които не са пряко засегнати от остри плаки.
Правно основание за системна намеса
В същия брой на списанието статия на двама водещи бостънски кардиолози, проф. Джон Ф. Кийни и проф. Джоузеф А. Вита, посочи решителните последици от тази работа.
Необходими са обаче допълнителни потвърдителни проучвания, преди тези последици да могат да бъдат приложени по-широко:
• Търсенето на „уязвимата плака“, която може да предизвика остро събитие като инфаркт на миокарда при пациенти с нестабилна ангина пекторис, трябва да бъде преразгледано. Както показват новите експерименти, инфарктът не може да бъде предшестван от единична нестабилна плака, а от обширно възпаление на коронарните артерии.
• Острите кардиологични интервенции в лабораторията за сърдечен катетър, като коронарна дилатация или имплантиране на стент, досега са били неуспешни за предотвратяване на реинфаркт. Това не е изненадващо, когато се гледа в светлината на новите патофизиологични хипотези. По-скоро оттук следва да се постулира това, което учи и клиничният опит: Само умелата системна лекарствена намеса може ефективно да намали риска от повторен инфаркт или друго тромбоемболично събитие. Двамата кардиолози напомнят на колегите си за разочароващите дългосрочни резултати с механични интервенции на коронарните съдове. Те са много по-малко ефективни, отколкото например последователното понижаване на липидите, било то чрез диета или статини (напр. Sortis®). Същото се отнася и за инхибиторите на тромбоцитната агрегация като ацетилсалицилова киселина (ASA, например Aspirin®) или клопидогрел (например Iscover®, Plavix®), които се използват успешно за профилактика от години.
коментар
Работата, обсъдена тук, е революционна, доколкото една от често срещаните догми на конвенционалната медицина и преди всичко на кардиологията е разклатена от нея: Грубият механичен възглед на човешкия организъм и особено на сърцето като един вид сложна помпа. По-специално, интервенционната кардиологична процедура в катетърната лаборатория, базирана на тази парадигма, често напомня повече на работа в работилница за прецизна механика, отколкото на медицинска работа. Важно е да се преосмисли това.
Кардиолозите също ще трябва да научат, че управлението на пациентите и лекарствата могат да бъдат по-успешни от работата с катетри и стентове. Това не важи - и това ограничение е важно - за често спасяващи животни интервенции за реканализация при остри събития.
В допълнение, чистата инфарктна профилактика с диета и статини - като най-ефективните липидопонижаващи агенти - все още е много по-евтина от периодичния прием в катетърната лаборатория.
Остава удивително, че възпалителните процеси, на които очевидно се основават остри коронарни събития, не реагират на известните антибиотици. Във всеки случай опитите за борба с ендотелната дисфункция чрез лечение на хламидии, спорадично открити в съдовете, досега не са били плодотворни.