Новини за патогенезата на хроничната венозна недостатъчност
Ние предлагаме висококачествено журналистическо съдържание в нашата онлайн оферта. Добрата журналистика струва пари и трябва да се финансира оферта като нашата, за да продължи. За да можете да прочетете съдържанието на DAZ.online, без да плащате директно за него, ние печелим парите си с рекламни партньори и проследяване.
Средства за проследяване: С информацията, съхранявана на вашето устройство, като бисквитки или идентификатори на устройства или подобни, рекламите и съдържанието могат да бъдат адаптирани въз основа на вашия потребителски профил. От тази информация могат да се получат знания за целевата група и да се използват за разработване на продукти.
Подробности за тракерите, използвани в нашата оферта, можете да намерите в нашата декларация за защита на данните. Нашият уебсайт може да се използва само със съгласието за използването на бисквитки.
Уважаеми потребител,
разбираме, че поверителността е вашият приоритет. Моля, разберете и нас, ние трябва да печелим пари с нашата работа, за да можем да поддържаме предложението си.
Ние сме максимално чувствителни, когато обработваме данните на нашите клиенти.
Мерките включват Пълно, модерно криптиране чрез HTTPS, използването на най-новия софтуер и хардуер и внимателният подбор на нашите рекламни партньори.
Следователно, нашата оферта понастоящем не може да бъде разгледана без съгласие за описаните по-горе мерки за рекламиране и проследяване. Все още работим по алтернативно решение за абонамент за нашето цифрово съдържание. На този етап бихме искали да отбележим, че абонаментите за печат също не са цифрови абонаменти.
Проблеми с вените
Клиничните симптоми на венозни заболявания са разделени на шест етапа според CEAP (клинично-етиологично-анатомо-патофизиологичната) класификация [1], която е показана в следващата таблица.
Класификация на клиничните симптоми като венозни
Болести.
Неспецифичните симптоми на краката, свързани с болестта, включват изтръпване, сърбеж, болка, парене, спазми, чувство на натиск и напрежение, както и неспокойни и лесно уморени крака. За хронични венозни разстройства се говори, когато се появяват само паякообразни сплетения на малки кожни вени (C1) или разширени вени (C2), докато при допълнителна поява на оток, трофични кожни промени и излекувани или възпалителни прогресиращи кожни язви от етапи C3 до C6 говори за състояние, известно като хронична венозна недостатъчност (ХСН). Такива неспецифични симптоми стават по-валидни, когато са по-изразени при летните температури, но се подобряват, когато краката са поставени. С помощта на неинвазивните методи на ултразвукова доплер сонография, реография на светлината, оклузивна плетизмография на вени или цветно кодирана дуплексна сонография, обективно може да се покаже зачестяването и посоката на кръвния поток във вените днес.
Хроничните венозни заболявания първоначално започват незабелязано в микросредата на венозната стена, но обикновено продължават непрекъснато и в крайна сметка безпогрешно, ако не се лекуват. Тъй като те обикновено не водят до остро животозастрашаващи извънредни ситуации като някои артериални заболявания (най-вече артериосклеротичен произход), пациентите в ранните стадии на заболяването често имат нагласата, че „могат да живеят с него“. Тази липса на интерес се отразява и в научния сектор, което води до това, че изследванията на венозните заболявания се нареждат значително зад артериалните заболявания. Въпреки това, венозните заболявания, които са поносими в началото, обикновено се влошават и качеството на живот е неизбежно силно ограничено, когато болестта достигне по-късни етапи [2]. Тогава това съответства и на значителни икономически щети поради неработоспособност и високи разходи за лечение. Последният размер в Германия z. Б. повече от два милиарда евро годишно и се предполага, че само лечението на хронични венозни язви представлява около 2% от общия здравен бюджет в западните страни [3].
методология
За тази статия за първи път е съставен изчерпателен преглед на литературата, използвайки базите данни „Pubmed“ и „Embase“. Първоначалните термини за търсене (възпаление, тромбоза, тъканен фактор, перицити, венули, разширени вени, венозна язва, венозна болест и фармакотерапия на хронична венозна недостатъчност) бяха фокусирани върху изследвания през последните 15 години във връзка с подходящи ограничения за търсене и върху тяхното значение за патогенетичните Изследване на реакционни модели и подходи за фармакологична терапия при венозни заболявания. В тази статия са взети предвид само научни статии в рецензирани списания и проспективни и рандомизирани клинични проучвания, както и съответни мета-анализи.
За разлика от току-що споменатите инвазивни мерки, компресионната терапия има за цел да отстрани причината за симптомите чрез външни физически мерки. Правилно увити компресионни превръзки или плътно изплетени чорапи за вени създават еластичен опорен апарат около телесната мускулна помпа, за да подобрят притока на кръв към цялата система на вените на крака и по този начин да насърчат ендотелните зависими защитни механизми [4]. Редовното използване на тези помощни средства обаче изглежда прекалено трудоемко за много пациенти, или те просто не са в състояние да го направят (например възрастни хора или пациенти със ставни заболявания) [5]. Месеците на почти непоносимо изпотяване през топлия сезон също допринасят за факта, че спазването на компресионната терапия е много лошо [6].
Това, което остава, са фармакологичните терапевтични подходи, които също са неинвазивни и според техния механизъм на действие дори могат да работят за премахване на причините за заболяването по особено целенасочен начин. Големият напредък в разбирането на патомеханизмите, участващи във венозни разстройства, ясно показва, че възпалителните и хемостазеологичните реакции, които започват в микросредата на венозната стена, обикновено са в началото на венозните заболявания [4, 7, 8]. Венозните активни лекарства, които са подходящи за препоръка, трябва следователно да се намесват в тези патологични процеси и да имат ефект в напредналите стадии на венозна недостатъчност.
Нови прозрения в патогенезата на хроничните венозни разстройства
• Нови анатомични и клетъчни физиологични находки за структурата на съдовата стена
Стената на всички по-големи вени се състои от вътрешната интима, прилежащата среда и външната адвентиция. Най-малките артерии (артериоли) се отварят в адвентицията и се стичат до външните две трети от средата и бързо се разклоняват [9]. Всяка ендартериола се слива в малка капилярна мрежа, където се осъществява обменът на хранителни вещества. След това кръвта се събира отново през една или повече венули (най-малките вени с диаметър от 20 до 50 µm).
Има много хиляди такива „най-малки функционални единици на кръвоносната система“, които захранват стената в една човешка сафена вена (vasa venarum).
Кръвта от венулите се влива в малки странични вени и накрая се влива в лумена на свързаната с нея голяма изходна вена (напр. Голяма сафенозна вена). По този начин съществува основната и патофизиологично сериозна възможност (вж. По-долу), че в случай на задръстване и рефлукс на кръв в големи вени на крака, кръвообращението в съответните стени на съдовете също може да бъде пряко затруднено.
• Защо кръвта остава течна в кръвоносните съдове, но бързо се втвърдява при рани
Постоянното кръвоснабдяване на органите е жизненоважно, защото това е единственият начин да се даде възможност за техния метаболизъм. Основните предпоставки за това са изключително раздутата съдова система и поддържането на течния характер на кръвта. Недостатъкът на това изискване е потенциалният риск от кървене до смърт, ако бъде наранен. Следователно кръвта в раната трябва да се втвърди бързо, т.е.да бъде в състояние да тромбозира. Едва наскоро човек започна да разбира напълно, че това е гениален конструктивен принцип, който съществува в цялата съдова система, който осигурява изпълнението на тези противоречиви изисквания, които досега изглеждаха почти парадоксални. Фигура 1 показва, че стената на най-малките кръвоносни съдове (артериоли, капиляри, венули) винаги се състои от две тъкани. Този конструктивен принцип се среща и в интимата, тоест лигавицата на всички вени и артерии, обърнати към кръвта, с дебелина само около 100 µm.
A: голяма артерия, Б: мускулна артериола, ° С: прекапилярна артериола, Д: Капилярно легло, Д: посткапилярна венула, F.: Събиране на венули, G: голяма вена; а: Ендотелна тръба, б: Перицити, ° С: ECM ("пашкулът" на перицитите), д: Lamina elastica interna, д: гладкомускулни клетки (медии), е: Lamina elastica externa, G: Адвентиция с Vasa vasorum или Vasa venarum.
[Илюстрацията е взета от литературната справка [4] с любезното разрешение на Schattauer Verlag.]
Тънката на вафли, но въпреки това много плътна ендотелна тъкан осигурява директен контакт с кръвта, която тече от и по този начин представлява действителния кръвен контейнер на тялото. Здравият съдов ендотел непрекъснато развива инхибиращи тромбоцитите (антиагрегативни), антикоагуланти (антикоагуланти) продукти чрез отделяне на продукти или елиминиране на протромбогенни активни фактори и стимулиращи фибринолизата (профибринолитични) ефекти [10, 11] (Фиг. 2 по-горе).
Ако тази тъкан е непокътната, тя съответства на сложен биохимичен интерфациален катализатор, който предотвратява образуването на кръвни съсиреци (тромби) по всяко време и поддържа кръвта в течността на съдовата система през целия живот. Ако обаче една и съща кръв влезе в контакт със субендотелните перицити в случай на нараняване или заболяване на ендотела, незабавно се задействат процеси на съсирване чрез специфични повърхностни структури (тъканен фактор, протромбиназа) на тези клетки (фиг. 2, долна диаграма) [11, 12]. Тромбинът, който първоначално се развива само локално, насърчава бързия синтез на фибрин и също така активира все повече тромбоцити и гранулоцити. Физиологично след около две минути и половина (време на кървене) се развива силно организиран (червен) тромб и кървенето спира („хемостаза“). Участието на имунната система също води до остри защитни реакции (възпалителни реакции) в тромба. което също изгражда много компетентна имунна защита.
• Венулите като новоразпознати фокусни точки на възпалителните процеси на съдовата стена
Съществува значителна функционална специализация във функционалните единици на микроциркулацията. Докато артериолите регулират кръвното налягане и притока на кръв, а капилярите поемат функцията за обмен на вещества между кръвта и тъканите на органите, венулите - най-малките вени, които също се намират в голям брой във венозната стена - са отговорни за набирането на имунната система от кръвта към околната среда специализирана и по този начин може много бързо да инициира имунологични защитни процеси. Обикновено венулите са доста плътни кръвоносни съдове. Въпреки това, техните ендотелни клетки могат бързо да се свиват под въздействието на различни възпалителни медиатори и да отворят широки междуклетъчни пролуки. Това разпадане на "венуларната ендотелна бариера" между кръвта и околните тъкани се извършва винаги, когато продуктите на освобождаване на имунните клетки и тромбоцитите се натрупват локално в кръвта и в същото време съответните инхибитори на ендотела намаляват. Точно това може да се случи със застой или рефлукс на венозната кръв в краката, които често са предшественици на венозни разстройства.
Венозният ендотел, който е станал пропусклив, сега позволява на плазмата да изтече и локалните микротромботични и възпалителни процеси се появяват, както иначе, само в зоните на раната (виж фиг. 2 по-долу). Според последните открития, особено перицитите играят много важна роля в този процес [11, 12]. Патофизиологичните процеси бързо се подсилват и чрез селективна тромбоза на все повече и повече венули водят до отказ на все повече микросъдови единици във венозната стена и до по-големи области на възпаление, в които тогава участват и други видове имунни клетки. Хроничният, широко разпространен отказ на хранителни съдови мрежи в крайна сметка води до прогресивна недостатъчност на клапата, разширени вени и обширни кожни язви поради ремоделиране на съдовите стени. Поради изтичането на кръв от възпалени участъци на съдовата стена в основния лумен на свързаните големи вени, дори съществува риск от тромбоза на дълбоки вени и последващ посттромботичен синдром [4, 13]. На този етап обаче тези последици не могат да бъдат разгледани по-подробно.
Обобщение
Венулите са физиологично специализирани в набирането на имунна защита в случай на възпаление. Структурата им е еднаква във всички микроваскуларни системи и се състои от вътрешна двойна тръба, изградена от ендотелни клетки (които са в контакт с кръвта) и широкообхватна субендотелна перицитна мрежа. Перицитите са специални клетки на съдовата стена, които стимулират и стабилизират ендотела, за да развият типични характеристики. Ефектът от продуктите на освобождаване от тромбоцитите и неутрофилите, активирани във венозния кръвен поток на краката, които може да са се активирали, когато стоите или седите дълго време, води до свиване на венуларните ендотелни клетки и пропускливостта на венулите във венозната стена се увеличава все повече и повече. Кръвната плазма се влива в тъканта и се развива локален, възпалителен микроедем.
Стартерната молекула на процесите на коагулация (тъканния фактор), която се експресира изключително върху перицитите, незабавно инициира образуването на тромбин. Тази коагулационна протеаза, която първоначално се натрупва само локално, индуцира образуването на фибринови маншети около съседните микросъдове и може да включва все повече и повече от гореспоменатите кръвни клетки в острия възпалителен процес. Последващите хемостазиологични и имунологични реакции се подсилват, включват други видове имунни клетки и по този начин също причиняват хроничния ход на заболяването. Тромбозата на все повече венули води до отказ на все повече микросъдови единици във венозната стена, което води до тяхното недохранване и последваща венозна клапна недостатъчност, разширени вени и обширни кожни язви. Поради изтичането на кръв от възпалените области на ваза венарум в лумена на свързаната вена, дори съществува риск от тромбоза на дълбоки вени и последващ посттромботичен синдром.
Въз основа на тези нови открития се получават ясно определени фармакологични цели за терапия на венозни заболявания, а именно предотвратяване и инхибиране на възпалителни и микротромботични процеси във венозната стена.
[1] Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Актуализирана терминология на хроничните венозни разстройства: трансатлантическият интердисциплинарен консенсусен документ VEIN-TERM. J Vasc Surg. 2009 февруари; 49 (2): 498-501.
[2] Парчч Х. Разширени вени и хронична венозна недостатъчност. VASA Journal за съдови заболявания. 2009 ноември; 38 (4): 293-301.
[3] Rabe E, Pannier F. Социални разходи за хронично венозно заболяване при CEAP C4, C5, C6 заболяване. Флебология/Венозен форум на Кралското общество по медицина. 2010 октомври; 25 Допълнение 1: 64-67.
[4] Nees S, Juchem G, Weiss DR, Partsch H. Патогенеза и терапия на хронични венозни заболявания. Флебология. 2012; 41: 246-257.
[5] Nelson EA, Bell-Syer SE. Компресия за предотвратяване на рецидив на венозни язви. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 8: CD002303.
[6] Raju S, Hollis K, Neglen P. Използване на компресионни чорапи при хронично венозно заболяване: съответствие с пациента и ефикасност. Ан Васк Сур. 2007 ноември; 21 (6): 790-795.
[7] Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schonbein GW. Патогенеза на първично хронично венозно заболяване: Статистика от животински модели на венозна хипертония. J Vasc Surg. 2008 януари; 47 (1): 183-192.
[8] Ojdana D, Safiejko K, Lipska A, Sacha P, Wieczorek P, Radziwon P et al. Възпалителната реакция по време на хронично венозно заболяване на долните крайници. Folia Histochem Cytobiol. 2009; 47 (2): 185-189.
[9] Kachlik D, Baca V, Stingl J, Sosna B, Lametschwandtner A, Minnich B et al. Архитектурно подреждане на vasa vasorum на голямата сафена вена на човека. J Vasc Res.2007; 44 (2): 157-166.
[10] ван Хинсбърг VW. Ендотелът: съдов контрол на хемостазата. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2001 април; 95 (2): 198-201.
[11] Juchem G, Weiss DR, Gansera B, Kemkes BM, Mueller-Hoecker J, Nees S. Перицити в макросъдовата интима: възможно физиологично и патогенетично въздействие. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010 март; 298 (3): H754-70.
[12] Nees S, Weiss DR, Juchem G. Фокус върху сърдечните перицити. Pflugers Arch.2013 г. 27 февруари.
[13] Muller-Buhl U, Leutgeb R, Engeser P, Achankeng EN, Szecsenyi J, Laux G. Разширените вени са рисков фактор за дълбока венозна тромбоза при пациенти с обща практика. VASA Journal за съдови заболявания. 2012 септември; 41 (5): 360-365.