Нови терапевтични възможности при напреднал рак на панкреаса
Ракът на панкреаса е четвъртата водеща причина за смъртност от рак в световен мащаб, с постоянно нарастваща честота през последното десетилетие. По-голямата част от рака на панкреаса са екзокринни аденокарциноми (над 95%).
Общата 1-годишна преживяемост за всички видове рак на панкреаса е почти 30%, докато очакваната 5-годишна преживяемост за всички етапи не надвишава 7%. Определящият елемент при изчисляването на преживяемостта е представен от стадия на заболяването. Ако панкреатичната неоплазма бъде открита на ранен етап, етап, в който е възможна операция за отстраняване на тумора, 5-годишната степен на преживяемост е около 27%. Нарушаването на съседните органи или регионалните лимфни възли намалява степента на преживяемост до 11%, а при метастатично заболяване 5-годишната преживяемост е само 2%. Всички тези епидемиологични елементи превръщат рака на панкреаса в истински проблем на общественото здраве и представляват причина за обединените усилия на международната медицинска общност както за ранно откриване, така и за възможности за лечение с повишена ефективност и ограничена токсичност.
За съжаление, в момента по-малко от 10% от пациентите се откриват в потенциално резектабилен стадий. Също така, над 50% се диагностицират в метастатичен стадий.
Диагностика и лечение
Определената диагноза е анатомопатологичната, получена чрез биопсия, било то ехоендоскопска или компютърна томография. Установяването на степента на заболяването се извършва с помощта на високоефективни образни изследвания като компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс или позитронно-емисионна томография (PET-CT). Туморният маркер, често използван в практиката, CA19-9, може да бъде полезен както при диагностика, оценка на резектабилността, но и при количествено определяне на отговора към лечението.
При резектабилен рак на панкреаса почти винаги се препоръчва адювантна химиотерапия поради значително подобрение в процента на преживяемост на пациентите. Химиотерапията, наречена адювант, има за цел да унищожи останалите циркулиращи туморни клетки след операция с лечебна роля. Основните цитостатици, използвани за адювантни цели, са Гемцитабин и Флуорорацил, химиотерапевтици със сходна ефикасност. Серумното ниво на маркера CA19-9 може да има предсказваща роля при оценка на отговора към лечението.
Що се отнася до локално напреднал рак на панкреаса, ситуация, при която операцията е невъзможна, основното лечение остава системно, под формата на химиотерапия или таргетна терапия. В специфични и добре дефинирани ситуации тя може да бъде свързана с лъчетерапия, въпреки че комбинацията от химиорадиотерапия остава противоречива. Мненията на експертите остават противоречиви и представляват повод за дебати и противоречия между намаляването на скоростта на локорегионална прогресия и по-дългия свободен интервал на заболяването и липсата на ефективност, свързана с тях. Изборът на оптимален режим на химиотерапия трябва да вземе предвид общото състояние на пациента.
Метастатичният рак на панкреаса представлява почти половината от всички видове рак на панкреаса при диагностициране. Стандартната терапия остава химиотерапия под формата на полихимиотерапия или монотерапия в зависимост от състоянието на пациента. Повечето клинични проучвания показват ясни предимства по отношение на оцеляването, както и при контрола на симптомите (напр. Значително облекчаване на болката и т.н.). Редица „подобрени“ химиотерапевтици като nab-Paclitaxel или nanoliposomal Irinotecan са влезли в терапевтичния арсенал от терапия от линия 1 или линия 2 при метастатичен рак на панкреаса относително наскоро. Тези химиотерапевтици имат повишена ефикасност и намалена токсичност в сравнение с родителските молекули, паклитаксел и иринотекан.
Въпреки напредъка в химиотерапията, степента на нейния отговор при метастатично заболяване остава умерена, поради което изследванията продължават да идентифицират нови терапевтични възможности.
Имунотерапията, която означава мобилизиране на имунната система на пациента за идентифициране и унищожаване на туморни клетки, се оказа успешен вариант при летален рак като злокачествен меланом и някои видове рак на белия дроб, понякога с драматичен успех. За съжаление този ентусиазъм не е открит при рак на панкреаса, като по-голямата част от тези видове рак са устойчиви на имунотерапия. Едно възможно обяснение би произтичало от структурното съществуване на няколко анатомични бариери, които правят наличието на клетки, участващи в защитата, както и на цитотоксични активни вещества с дефицит на това ниво. Т и NK клетките се държат далеч от тумора и не могат да проникнат в тумора поради действието на определени супресорни клетки. В този момент клиничните изследвания търсят решения за проникването на Т клетки на туморно ниво, както и за повишаване на тяхната локална ефективност. Едно възможно решение би било използването на антитела за освобождаване на имуностимулиращи протеини (цитокини) в панкреатичния тумор.
Инхибиторите на контролни точки показват умерена активност при тези видове рак с едно изключение и са тумори, които изразяват микросателитна нестабилност (MSI), само че тези тумори представляват малко под 1% от туморите на панкреаса. Също така, стратегията на ваксиниране се оказа неуспешна, независимо дали е алгенпантуцел-L в ранните етапи или е била адювантно лечение в комбинация с химиотерапия.
Бъдещето на метастатичния рак на панкреаса е обещаващо. И това в условията, при които всеки тумор трябва да бъде генетично характеризиран възможно най-добре. В този контекст определянето на BRCA1, BRCA2, PALB2 мутации става приоритет. Оттук и възможна роля на инхибиторите на PARP (полиАДП рибосеполимераза) като олапарариб или рукапарариб като поддържаща монотерапия или в комбинация с химиотерапия на базата на флуороурацил. Също така, по-доброто познаване на имунните бариери и намирането на решения за по-добро проникване са ключови за бъдещите терапевтични подходи при този страховит рак.