Нови препоръки за дислипидемии през 2018 г. критичен преглед на доказателствата - Преглед
обобщение
Въведение
Лечението на дислипидемия остава централна тема на медицинската дейност поради високото разпространение на този важен сърдечно-съдов рисков фактор. Повтарящите се медийни дебати за статини и въвеждането на нови лекарства против PCSK9 (пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9) подхранват новините по този въпрос. Освен това препоръките на различните специалисти, занимаващи се с дислипидемии, не са единодушни и се различават по държави, по-специално между САЩ и Европа. Целта на тази актуализация на нашата статия от 2016 г. е да изясни препоръките относно лечението на дислипидемии през 2018 г. въз основа на последния документ за позицията на Швейцарската работна група за липиди и атеросклероза (GSLA), който идва от публикуването на нови препоръки, 2 докато критичен поглед към определени точки, за които доказателствата в литературата са слаби, като се вземат предвид последните проучвания и за да се избегне прекалената медикализация на населението. 3
Причини за дислипидемия
Преди лечението е необходимо да се разграничат трите етиологични класа, които имат различно управление:
Дислипидемии, вторични по отношение на друга патология, които включват: холестатично чернодробно заболяване, нефротичен синдром, анорексия, хипотиреоидизъм и бременност, причиняващи главно повишаване на LDL-холестерола (LDL); диабет тип 2, бъбречна недостатъчност и затлъстяване, причиняващи хипертриглицеридемия и нисък HDL холестерол (HDL); пушене, което причинява намаляване на HDL; алкохол и много лекарства (тиазиди, бета-блокери, кортикостероиди, естрогени, протеазни инхибитори, ретиноиди, циклоспорин), водещи до хипертриглицеридемия. Тези заболявания трябва по-специално да се търсят преди лечение или когато липидното разстройство се влоши въпреки адекватното лечение.
Генетични семейни форми, които трябва да се споменат в случай на положителна лична или фамилна анамнеза за ранни сърдечно-съдови заболявания, общ холестерол> 7 mmol/l, LDL> 5 mmol/l, триглицериди> 5 mmol/l или предполагаеми клинични признаци, като като геронтоксън преди 45-годишна възраст или ксантоми на сухожилията или кожата.
Чести дислипидемии (екологични и полигенни), които са най-чести.
Класификация на дислипидемии
Има три основни класа дислипидемия:
Чиста хиперхолестеролемия, с LDL над препоръчителния праг.
Чиста хипертриглицеридемия, с триглицериди> 5 mmol/l.
Смесена хиперлипидемия, както с висок LDL, така и с високи триглицериди.
Клиничен подход
Първата стъпка при справяне с липидното нарушение е да се изключи вторична причина, чието лечение да коригира дислипидемията. Вторият етап включва целенасочена история и статус, предполагащ фамилна форма (маса 1), което изисква диагностичен процес - оценките за оценка на сърдечно-съдовия риск не са валидирани за тези патологии - и специфична терапия, често в сътрудничество с липиден специалист. За тази оценка резултатът на холандската мрежа за липидни клиники, достъпен на www.gsla.ch, дава възможност да се оцени степента на подозрение, но не позволява да се поставя диагноза в повечето случаи.
Критерии за подозрение за фамилна дислипидемия в медицинския кабинет
Пациентите във вторична профилактика (миокарден инфаркт, остър коронарен синдром, артериална реваскуларизация, исхемичен инсулт, доказана артериопатия, която заличава долните крайници) и/или със захарен диабет с увреждане на целевите органи са класифицирани в категорията с висок сърдечно-съдов риск. Ако няма нищо, което да предполага вторична или фамилна причина, сърдечно-съдовият риск може да бъде оценен с PROCAM резултат (Проспективно сърдечно-съдово изследване на Мюнстер), 4 невалиден в случай на фамилна форма. Препоръчително е да се използва резултатът на PROCAM, адаптиран към Швейцария (таблица 2), лесно изчислима на уебсайта на GSLA (www.gsla.ch/calcul-du-risque/calculateur-de-risque-du-gsla) 2, което позволява да се оцени абсолютният риск от фатално коронарно събитие или не в следващите десет години.
Резултат от PROCAM, адаптиран към Швейцария
Поддържа се
Управлението зависи от прогнозния сърдечно-съдов риск. The таблица 3 представя липидни цели и свързаните с тях препоръки за лечение според рисковата категория. Винаги първо въвеждайте промени в начина на живот - спиране на тютюнопушенето, умерена консумация на алкохол, физическа активност, диета в средиземноморски стил, леко отслабване при наднормено тегло. 5 Когато са показани за лекарствена терапия, статините остават първият избор, с високо ниво на доказателства при наличие на висок сърдечно-съдов риск (много рандомизирани проучвания). След започване на лечението трябва да се проверят неговата толерантност, придържане и ефект върху липидния профил на 6 седмици, освен след остро събитие, при което стойностите на общия и LDL холестерол са фалшиво понижени и триглицеридите фалшиво повишени възможно най-скоро. 12-24 часа и до 3 месеца след събитието. Годишното наблюдение е достатъчно, когато се постигне терапевтичен баланс.