Нови подходи при лечението на неинвазивни тумори на пикочния мехур - медицински преглед
обобщение
Въведение
Ракът на пикочния мехур е единадесетият най-често срещан рак, диагностициран в света (100 000 души годишно: 8,9 мъже и 2,2 жени) на много висока цена. Около 75% от пациентите имат заболяване, ограничено до лигавицата (Ta, Tis) и до субмукозата (T1), т.е. неинвазивен стадий. След първоначалната резекция за идентифициране на стадий Т, лечението с адювант 1 под формата на интравезикални инстилации често се прилага на пациент с неинвазивен тумор, в зависимост от количественото определяне на риска от рецидив и прогресия. В случаите на инвазивен рак (≥ pT2) се препоръчва радикална цистектомия, комбинирана с неоадювантна химиотерапия. Целта на тази статия е да обобщи накратко предложеното в момента лечение чрез ендовезикална инстилация и да представи някои обещаващи нововъведения в тази област.
Текущо лечение с ендовезикални инстилации
В момента на пациента се предлагат две възможности в зависимост от риска: интравезикална химиотерапия или BCG (Bacille Calmette-Guérin) имунотерапия. И двете имат за цел да премахнат напълно съществуващото заболяване или да предотвратят рецидив и прогресиране до инвазивно или метастатично заболяване. С химиотерапията целта е да се създаде висока експозиция на продукта, като същевременно се сведе до минимум системната експозиция, 2 за да се получи максимален директен цитотоксичен ефект върху всякакви остатъчни туморни клетки, с минимална токсичност. Механизмът на действие на BCG е по-слабо разбран, но ще зависи от различните локални имунни отговори, добре корелирани с антитуморната активност, по-специално активирането на макрофагите и Т клетките, както и повишаването на нивата на цитокини, участващи в „анти- туморна активност.
И в двата случая лечението е амбулаторно и се състои от поставяне на пикочен катетър, през който се вкарва активното вещество 3 (химиотерапия или BCG). След един час вливане пациентът просто елиминира веществото чрез уриниране. Тези инстилации се извършват с променлива скорост, най-често седмично на серии от 6, с интервал най-малко три месеца. В началото (индукционен цикъл) те се прилепват един към друг по време на проследяване (цикъл на поддръжка), в зависимост от онко-урологичните проверки. Инстилациите за химиотерапия се предлагат за максимум една следоперативна година в повечето случаи, тези на BCG до три години, според емпирична схема, въведена от Моралес през 1976 г., 4 постепенно се подобрява през следващите десетилетия (маса 1). 5
Често използван режим на терапия с BCG
Настоящите показания за адювантна терапия са обобщени в таблица 2. Това е подход, основан на риска, който запазва BCG за най-високите рискове.
Адювантно лечение, адаптирано към риска
Всъщност химиотерапията изглежда преди всичко намалява риска от рецидив (рискът от рецидив след една година намалява с 44% в сравнение само с резекцията). 6 BCG, от своя страна, е от една страна по-ефективен от химиотерапията за предотвратяване на рецидив (32% намаление при пациенти с BCG инстилации спрямо пациенти, получаващи митомицин инстилации). 7 Той също така помага за предотвратяване на риска от прогресия до инвазивно заболяване ≥ pT2 (27% намаляване на риска от прогресия) 8 и е единственото ефективно лечение срещу карцином in situ, особено агресивна и коварна форма.
Въпреки това, BCG не се прилага на всички пациенти, тъй като неговата локална и системна токсичност не е тривиална (варираща от "прости" пикочни нарушения до много рядко понякога тежък BCG сепсис, включително деактивиране на грипоподобни симптоми). Това предотвратява употребата му, особено при възрастни или крехки пациенти, или продължаване на инстилациите в продължение на три години. Освен това наличността му е несигурна поради малкия брой производители, с риск от недостиг, който урологичната общност познава от 2012 г.
Също така са разработени много стратегии за подобряване на ефикасността и толерантността на адювантните ендовезикални лечения. Трите най-обещаващи стратегии в момента са представени от Фигура 1.
Схема на иновативни лечения в HUG
Хипертермична ендовезикална химиотерапия
Концепцията за хипертермична химиотерапия вече се използва широко при лечението на метастатичен рак на яйчниците, дебелото черво или стомаха. Предимствата на комбинирането на химиотерапия с локална хипертермия са добре известни 9 и са резултат от няколко добре проучени ефекти. Първо, тъй като хипертермията увеличава съдовата и клетъчната пропускливост, концентрацията на химиотерапията, постигната в туморните клетки, се подобрява. Второ, при по-високи температури възстановяването на клетки е по-малко ефективно и следователно туморните клетки са по-„чувствителни“. Освен това, тъй като васкуларизацията на тумора е по-малко способна за вазодилатация и следователно на топлинни загуби, температурите, достигнати в периферията на тумора, са по-високи, отколкото в здравите области. И накрая, имунните механизми, включващи NK клетки, индуцират апоптоза в туморните клетки. 10 Тези ефекти са обобщени в фигура 2.