Невропротективна терапия при остри нарушения на мозъчната циркулация, Интернет издание - Новини

Обратно към номера

Невропротективна терапия за остри нарушения на мозъчното кръвообращение

През последните години изследването на различни аспекти на цереброваскуларната патология значително се засили, което доведе до значителен напредък в профилактиката, лечението и възстановяването след инсулт, както и до намаляване на смъртността от това заболяване.

За съвременните възможности, използвани при лечението на тази страховита болест, разговаряме с Валентина Алексеевна Яворская, професор в Катедрата по неврология и неврохирургия на Харковската медицинска академия за следдипломно образование.

- Скъпа Валентина Алексеевна! Известно е, че инсултът е водещата причина за увреждане в Украйна и по света. Всяка година в Украйна се случват над 100 хиляди удара. Какви проблеми, от ваша гледна точка, създава това за невролозите, здравната система и икономиката на страната като цяло?

- Какви са основните подходи към терапията с инсулт, използвани в света и в Украйна?

- Съвременните подходи към инсултотерапията включват корекция на целия блок от патофизиологични нарушения, възникващи в острия период. При всеки инсулт възниква увреждане на част от мозъчната тъкан, което води до депресия на регулаторните церебрални влияния, в резултат на което тялото не е в състояние да поддържа адекватна хомеостаза, както местна, така и системна. Появата на множество синдроми, както неврологични, така и соматични, зависи от степента на нарушение на тъканната хомеостаза (дори в по-голяма степен, отколкото от размера на фокуса на лезията). Следователно, от първите минути/часове от развитието на инсулт е необходимо да започнете да коригирате поддържащите живота функции: церебрална перфузия (адекватно приложение на течности и контрол на отделянето на урина); оксигенация (вдишване на O2 под контрола на маркерите за дисбаланс); кръвно налягане, сърдечна дейност; параметри на хомеостазата (осмоларност, Na, K, pH, Ht); общи мерки за грижи (хранене, детоксикация, отделяне на метаболитни продукти); неврологични усложнения (оток, остра оклузивна хидроцефалия, белодробна емболия); специфични методи на лечение (тромболитична терапия, хемикраниектомия, хирургични методи). Скоростта на развитие на каскада от патофизиологични нарушения както при исхемичен, така и при хеморагичен инсулт изисква започване на терапевтични мерки още на догоспиталния етап. Въз основа на собствения ни опит в анализа на доболничната помощ за пациенти с инсулт, можем да кажем, че пациентите, за съжаление, не получават такива грижи. Повечето пациенти не предприемат мерки за осигуряване на жизненоважни функции. В Украйна няма съвременни критерии за хоспитализация и стандарти за грижа за инсулт. Освен това в много държави се използват качествени показатели: организация на грижите за пациентите на доболничния етап, показатели за качеството на управлението на пациентите в болницата, показатели за резултатите от инсулт. Това прави възможно не само контакт­роля, но също така и за подобряване на технологията за обслужване на пациентите на всички етапи.

- Какви възможности предоставя невропротективната терапия при лечението на инсулт?

- В продължение на много години не е възможно да се повлияе на инвалидността след инсулт. През последните години са разработени мерки за защита на мозъчната тъкан - невропротекция. Невропротекцията (церебропротекцията е по-точен термин за защита на мозъка, тъй като за да се запази функцията на мозъчната тъкан е необходимо да се защитят всички клетки, включително глията и съдовия ендотел) е набор от мерки, насочени към отслабване или предотвратяване на развитието на връзките на патобиохимичната каскада, които по време на церебрална исхемия водят до метаболитни промени в невроните или тяхната смърт. Има такова нещо като неспецифична невропротекция. Това е преди всичко времето, както и кръвното налягане, кръвната глюкоза, телесната температура, оксигенацията. Контролирането на тези параметри е свързано със защитата на мозъка и резултатите от заболяването. Запомнянето на защитата на мозъка е необходимо на всички етапи от предоставянето на грижи за пациента.

На доболничния етап невропротективните интервенции включват: спешна доставка в специализиран център на кандидат за тромболиза или елиминиране на хипогликемия.

В приемния отдел голям принос за невропротекцията имат: началото на нормализирането на основните физиологични показатели, бързото и организирано изпълнение на целия необходим обем изследвания с разработването на оптимален план на терапевтични мерки.

В единица за инсулт (IB) защитата на мозъка трябва да бъде на челно място в цялото лечение.

Влиянието на такава неспецифична невропротекция върху степента на увреждане на мозъчната тъкан и резултатите от заболяването е убедително доказано. В болниците лечението трябва да се извършва съгласно протоколи, в които се обръща голямо внимание на контрола и нормализирането на тези физиологични параметри. Протоколите са станали стандартни (в много страни) при лечението на пациенти в инсултни единици - IB (Stroke Units).

Съвременната структура на грижите за инсулт, която се фокусира върху бърза доставка до специализиран център, избор на оптимална тактика на лечение, възстановяване на хомеостазата, предотвратяване на усложнения и възстановителни мерки, изглежда е най-добрият метод за защита на мозъка, който се предлага днес.

- Кои невропротектори са най-изследвани в света и имат силна доказателствена база? И какви невропротектори вече са включени в международните препоръки и протоколи за лечение?

- Специфична невропротекция са фармакологичните лекарства. Към днешна дата голяма група лекарства и методи, които бяха ефективни в експеримента, се оказаха неефективни при хората. Отрицателните резултати при хора най-често се дължат на методологични трудности при проектирането на изпитанията и подбора на пациентите и оценката на резултатите от лечението, без да се отчита подтипът и изходната тежест на инсулта. В момента превантивната невропротекция се разглежда като обещаваща и активно развиваща се област на вторична профилактика на инсулт, която, макар и да не предотвратява развитието на инсулт, може да промени прага на чувствителност към получената исхемия. Основните предимства на фармакологичната цитопротекция трябва да бъдат:

- относителна „независимост“ от методите за ангионевроизобразяване;

- относителна „независимост“ от строги времеви параметри;

- способността да се започнат основни невропротективни мерки възможно най-скоро.

Според публикации най-обещаващите невропротективни агенти с доказателна база са церебролизин и цитиколин.

Cerebrolysin е цитиран от Американския мениджмънт за остър исхемичен инсулт (AIS) от 2007 г. и е описан като „лекарство с потенциални невротрофични и невропротективни ефекти, е безопасно и може да подобри резултатите от лечението“.

Citicoline е включен в повечето протоколи за лечение на инсулт в Испания. В Украйна понастоящем се предлагат лекарства под това име ­Сомазина, Цераксон. Наскоро на фармацевтичния пазар се появи Somaxone (Mili Healthcare, UK), който има оптимално съотношение цена/качество, което дава възможност за по-широко използване на цитиколин при лечението на пациенти с остър инсулт.

Citicoline има доста голяма доказателствена база. В експериментални и клинични проучвания с OIS беше безопасно, значително намали мозъчното увреждане и подобри 90-дневния резултат. Ценен е и фактът, че цитиколинът е изследван не само при исхемичен, но и при хеморагичен инсулт. Мета-анализ на няколко проучвания показва значително намаляване на риска от смърт или увреждане в групата на цитиколин в сравнение с плацебо за интрацеребрален кръвоизлив.

- Какво можете да кажете за момента на започване на терапията с цитиколин? Какви са предимствата от започване на терапия през първия ден след началото на инсулт?

- Важните предимства на фармакологичната невропротекция включват възможността за ранна употреба (включително на доболничния етап).

Използването на безопасно, ефективно и икономически достъпно лекарство с невропротективни свойства, широк терапевтичен прозорец и подходящо за всички видове инсулти би увеличило дела на пациентите, получаващи оптимално лечение и би подобрило резултатите от заболяването. Едно съединение, което потенциално отговаря на тези критерии, е холиновият предшественик цитиколин. Многобройни публикации показват безопасността на употребата му в първите часове на развитие на инсулт. Също така имаме положителния опит от предписването на цитиколин (в доза от 2000 mg/ден) в острия период на исхемичен инсулт.

- Известно е, че ефективността на много лекарства зависи от дозата. Има ли дозозависим ефект при използване на невропротектори?

- Към днешна дата въпросът за дозите лекарства с потенциално невропротективен ефект не може да се нарече разрешен, докато няма доказателствена база. По отношение на цитиколина, най-приемливата (ефективна) доза (използвана през първите 24 часа) за остър исхемичен инсулт е 2000 mg/ден. С IUD е проучена доза от 4000 mg/ден, 7 дни IV и след това per os. Периодът на наблюдение беше 90 дни от началото на заболяването. Резултатите за исхемичен и хеморагичен инсулт показват значително намаляване на риска от смърт или увреждане в групите на цитиколин в сравнение с плацебо.

Невропротективният ефект на цитиколина се потвърждава и чрез образна диагностика (MRI и DW-MRI), която показва дозозависим ефект. Размерът на лезията се увеличава в групата на плацебо (стандартно лечение съгласно протокола) с около 85%, при пациенти, получаващи цитиколин в доза от 500 mg/ден - с 34%, и при доза от 2000 mg/ден - само с 1,8%.

Тъй като ме питате за невропротектори, ще кажа, че съществува дозозависим ефект за церебролизин, но това не е моята тема днес.

- За да се поддържа адекватна хомеостаза след инсулт, е необходимо да се извършат възстановителни мерки през следващите няколко години. Те включват не само немедикаментозен режим (движение), трябва да има подкрепа с лекарства. Публикациите и нашият опит показват, че цитопротекцията след остър период на исхемичен инсулт е изчерпана до края на 5-6-ия месец. През първите 2 години е желателно да се включат цитопротективни лекарства (цитиколин) в режима на рехабилитационна терапия поне 2 пъти годишно.

„Лекарствата не действат на пациенти, които не ги приемат.“ Как може да се подобри придържането към терапията? Какви фактори влияят върху изпълнението на ангажиментите за целия необходим период на лечение?

- Струва ми се, че икономическата страна на въпроса води тук. Фармакологичните невропротективни средства като цитиколин са скъпи. През следващите години те няма да станат достъпни за всички.

- Повечето пациенти плащат сами лекарствата. Как увеличаването на наличността на терапия ще повлияе на правилността на предписанията?

- Увеличаването на наличността на каквото и да е лечение е прерогатив на държавата. В много икономически развити страни гражданите не плащат (или плащат минимума) за лечението си от семейния бюджет. Формите на регулиране и контрол са различни, включително получаването на лекарства с рецепта. Здравните служби трябва да гарантират, че цената на лекарството не води до преждевременно прекратяване на инсултната терапия.

В крайна сметка искам да кажа, че основното е организацията на инсултната служба. Повечето центрове на Запад са написали насоки за основните дейности. Работата по протокола е много по-ефективна от другите форми на грижа за инсулт. Ключът към ефективността е широкото разбиране на невропротекцията (нелекарствени и медикаментозни), което включва мерки с най-основаните на доказателства методи за лечение и профилактика на усложнения.

В момента Украйна разполага с достатъчен потенциал от високоинтелигентни информирани специалисти, с помощта на които е възможно да се създаде стратегия за прилагане на значително намаляване на тежестта от инсулти.