Неонаталният диабет се лекува с хапчета

Автор: д-р Сорин Йоакара | Последна промяна: 9 ноември 2020 г.

Появата на диабет в първите месеци след раждането често е свързана с животозастрашаваща хипергликемия. Диабетичната кетоацидоза често придружава тази хипергликемия. За съжаление е много трудно да се лекува при толкова малко дете.

Диагнозата на диабет тип 1 неправилно се приписва на тези форми на диабет. Тя трябва да бъде запазена за повечето форми на диабет, започващи след навършване на шестмесечна възраст.

Правилната диагноза през първите шест месеца от живота е неонатален диабет. Неонаталният диабет попада в категорията на редките заболявания. Честотата е около 1 случай на 100 000 жители годишно.

При тази форма на диабет все още присъстват бета-клетки на панкреаса. Те обаче не са функционални по различни причини. Ситуацията е коренно различна от диабет тип 1. Тук бета-клетките на панкреаса се унищожават от имунната система. Следователно подробното познаване на класификацията на диабета е от съществено значение при децата.

Инсулинова секреция при неонатален диабет

Дефицитът на инсулинова секреция обикновено е подобен при диабет тип 1 и неонатален диабет. Неонаталният диабет често започва с кетоацидоза. Кетоацидозата от началото на неонаталния диабет се лекува по същия начин, както при диабета тип 1. Инсулиновата терапия трябва да започне незабавно и ще спаси живота на детето. Неонаталният захарен диабет впоследствие се лекува с терапевтична възможност, различна от инсулин. Можете да преминете към някои специални хапчета, които се опитват да рестартират нефункционални бета клетки.

Това е възможно, тъй като те присъстват в нормален брой в панкреаса. Последицата може да бъде грандиозна, с пълно прекратяване на лечението с инсулин и перфектен баланс, като се използват само орални антидиабетни средства (хапчета).

Класификация на неонаталния диабет

Неонаталният диабет може да бъде класифициран според тежестта в три подкатегории:

Преходен неонатален диабет
Постоянен неонатален диабет
DEND синдром

Преходният неонатален диабет отзвучава спонтанно след едногодишна възраст. Въпреки това, хипергликемията понякога може да се повтори след 20-годишна възраст. Постоянният неонатален диабет включва хипергликемия, която продължава от началото до края на живота ви. DEND синдромът е свързването на неонаталния диабет с дефицит на нервно развитие и епилепсия.

Причини за неонатален диабет

Неонаталният диабет възниква като следствие от генетична мутация, която засяга един от основните компоненти на бета-клетката на панкреаса. По този начин той става напълно нефункционален, въпреки че все още присъства в панкреаса (на островите Лангерханс). В повече от две трети от случаите мутацията засяга реле, което свързва системата за измерване на кръвната захар със системата за доставка на инсулин.

Това реле е известно като ATP калиев канал. Затвореното положение води до освобождаване на инсулин, а отвореното спира секрецията на инсулин. Обикновено този калиев канал ATP (K/ATP канал) е в отворено положение.

Системата за откриване на хипергликемия е отговорна за превключването й в затворено положение, което автоматично ще доведе до освобождаване на инсулин. Има почти 100 генетични мутации, които могат да повлияят на това изключително важно реле (АТФ на калиев канал). Повечето включват два гена с много технически имена, KCNJ11 и ABCC8.

Калиев канал АТФ

Представете си ATP калиев канал като еластична гумена тръба, вкарана в клетъчната мембрана, през която калият непрекъснато напуска клетката и се губи навън. Този канал има сензор, прикрепен към концентрацията на АТФ в клетката. Когато количеството на АТФ вътре в клетката се увеличи, гумената тръба се удушава и по този начин спира калият да излиза от клетката. Това бързо предизвиква каскада от много интересни събития, които водят до освобождаване на инсулин от бета-клетката на панкреаса.

Количеството на АТФ в бета клетките на панкреаса може бързо да се увеличи поради повишената кръвна захар. Така нарастващата глюкоза отвън бързо ще влезе в клетката. Тук той се трансформира в молекули на АТФ, чиято концентрация ще се увеличи. Ролята на АТФ молекулите е да съхраняват енергия за по-нататъшно използване от клетката.

При неонаталния диабет генетичните мутации ще превърнат калиевия канал АТФ в твърда, много твърда гумена тръба, която вече не може да бъде удушена (затворена) поради силата, произтичаща от повишаването на нивата на АТФ. Тази твърда тръба обаче може да бъде затворена чрез съвместно усилие, направено от следните три посоки:

Повишаване нивото на АТФ
Свързване на сулфонилурейно производно към ръкава, което напълно обгръща АТФ калиевия канал
Повишено извънклетъчно ниво на хормон, наречен GLP1

Достатъчно е, че едно от трите неща, изброени по-горе, липсва и цялото усилие за затваряне на калиевия канал АТФ става неефективно. Следователно няма да настъпи секреция на инсулин.

Диабет при новородени и увреждане на мозъка

Около всеки пети пациент с неонатален диабет, причинен от мутации в калиевия канал АТФ, ще има различни степени на мозъчно увреждане. Изключително различна степен на забавяне на невро-психо-моторното развитие може да възникне по време на ранна детска възраст (ходене и говорене по-късно), мускулна слабост (хипотония) и понякога (повтарящи се) припадъци от епилепсия. Връзката между неонаталния диабет и големи мозъчни увреждания е наречена DEND синдром, съкращение от английското наименование „Забавяне на развитието, епилепсия и неонатален диабет“. Понякога епилепсията може да не се появи от самото начало и тогава правилното име е междинен синдром на DEND.

Механизмът на увреждане на нервите

Причината, поради която нервните клетки (невроните) не функционират с пълен капацитет, е, че същият АТФ на калиевия канал в панкреатичната бета-клетка присъства и в мозъка. Тук той изпълнява много важна дейност, като единствената разлика е генерирането на нервен импулс вместо секрецията на инсулин. За съжаление, това важно реле също е нефункционално в мозъка. Съществуващите тук компенсаторни механизми не могат да успеят да допълнят работата на този много важен калиев ATP канал.

Лечение на неонатален диабет

Лечението с инсулин може да спаси живота на пациент с неонатален диабет, но значителните мозъчни увреждания от синдрома на DEND ще продължат да се задълбочават. Причината е, че инсулиновата терапия няма да рестартира АТФ калиевия канал в мозъка, точно както не рестартира панкреаса. Това в крайна сметка може да доведе до увреждане, което понякога може да бъде тежко. В идеалния случай това състояние се лекува със специални хапчета. За тази цел се използва клас антидиабетни лекарства, наречени сулфонилурейни продукти.

Лечението със сулфонилурейни продукти успява да рестартира калиевите канали АТФ, като най-често се прекратява инсулиновата терапия. Освен това тези хапчета успяват да разрешат запушването в мозъка. По този начин има значително, но не цялостно подобрение на проблемите, възникнали на това ниво.

Необходима е бърза намеса за максимална полза за мозъка. Причината е, че през първите 18 месеца от живота мозъкът е изключително уязвим. През този период могат да настъпят твърди или никакви обратими промени.

Някои мутации на K/ATP канали са толкова тежки, че процедурата за смяна на хапчета може да се провали. В тази ситуация пациентът ще остане на лечение с инсулин, без което той не може да оцелее. С нарастването на международния опит в тази област непрекъснато се появяват нови решения, които идват за решаване на това, което отдавна не е решено.

Перорални антидиабетни средства при неонатален диабет

В най-вероятния случай на мутация, засягаща калиевия канал АТФ, неонаталният диабет се лекува с хапчета вместо с инсулин. Преминаването от инсулин към таблетки (перорални антидиабетни средства) е придружено от много краткосрочни и дългосрочни ползи.

Начинът на действие на хапчетата има прилики с това, което се случва при диабет тип 2, за лечението на които са измислени. Той обаче се различава от този радикал в много други отношения. По този начин и при двата типа диабет хапчето сулфонилурейно се свързва с ръкава, който обгръща АТФ калиевия канал. След свързването сулфонилурейните продукти се придържат към това покритие, обграждащо калиевия канал АТФ.

При диабет тип 2 това стягане може да затвори канала и да предизвика секреция на инсулин. При неонаталния диабет това стягане отвън допринася, наред с други неща, за окончателното затваряне на канала. Той е много твърд поради генетичната мутация, от която страда.

Сулфонилурейните продукти могат да доведат до хипогликемия при диабет тип 2, но не и при неонатален диабет. Използването на сулфонилурейни продукти при диабет тип 2 е свързано с постепенно намаляване на тяхната ефективност. Така възниква необходимостта от увеличаване на дозите, които в един момент достигат максимално допустимите. По това време често се започва инсулинова терапия.

Използването на сулфонилурейни продукти при неонатален диабет е свързано с поддържането им непокътнати и дори подобряване на тяхната ефективност през годините (десетилетия). Забелязва се, че дозата обикновено се поддържа постоянна на килограм телесно тегло. Дозата се увеличава, разбира се, ако натрупате излишни килограми с възрастта. По принцип не е необходимо да се започва инсулинова терапия в даден момент в бъдеще.

Риск от хипер и хипогликемия при неонатален диабет

Рискът от хипогликемия при неонатален диабет е почти нулев. Въпреки че изглежда трудно да се повярва, секрецията на инсулин отсъства, когато кръвната захар е ниска. Секретът е много висок, когато кръвната захар се опитва да се увеличи. Инсулиновата секреция, получена от ефективно лечение, е строго зависима от глюкозата (въглехидратите) в диетата.

Както вероятно очаквате, хипергликемия е трудно да се произведе при подходящо лечение. По този начин се получава гликозилиран хемоглобин от около 6,0-6,5% (42-48 mmol/mol). Колебанията на кръвната глюкоза са много ниски, с пълна липса на хипогликемия и редки и много кратки епизоди на хипергликемия.

Риск от хипергликемия

Ако пациентът не се храни повече от шест часа, кръвната захар има спонтанна тенденция да се увеличава. Опитът за прилагане на допълнителни дози хапчета (сулфонилурейни продукти) няма да има резултат. Глюкозата в кръвта ще продължи да се повишава до 400-500 mg/dl (22,2-27,8 mmol/l). Диабетната кетоацидоза може дори да настъпи след 12-24 часа.

Причината е, че нивото на хормон, наречен GLP1, е много ниско, докато храната не присъства в храносмилателния тракт. По този начин ще бъдат изпълнени само два от трите критерия за получаване на секреция на инсулин:

Висока кръвна захар
Сулфонилуреята е свързана с ръкава около калиевия канал АТФ

Риск от хипогликемия

Решението за понижаване на кръвната захар до 300 mg/dl (16,7 mmol/l) по този механизъм (на гладно) не е да се прилага доза сулфонилурея. Въпреки това, той е на достатъчни нива от последното управление.

Вместо това решението е да вземете „доза“ храна, т.е. да ядете храна. Веднага след като храната достигне храносмилателния тракт, ще последва бърза секреция на GLP1. Той идва да запълни липсващия критерий и следователно секрецията на инсулин започва с максимален капацитет. Глюкозата в кръвта може да спадне от 300-400 mg/dl (16,7-22,2 mmol/l) до 80 mg/dl (4,4 mmol/l) само за 60 минути. Намаляването на кръвната захар обаче спира по чудо преди появата на хипогликемия.

Причината е, че друг задължителен критерий за секреция на инсулин, повишени нива на АТФ, ще изчезне. Нивото на АТФ в бета-клетката е фино настроено в зависимост от кръвната захар около панкреатичната бета-клетка. Това регулиране се прави от нормалните механизми, които остават непокътнати при неонаталния диабет.

Намалените нива на глюкоза в кръвта под 90 mg/dl (5 mmol/l) ще доведат до бързо намаляване на нивата на АТФ в бета-клетката на панкреаса. По този начин се спира секрецията на инсулин, независимо от нивото на сулфанилурейната киселина или GLP1 в кръвта.

Генетичният анализ се предлага безплатно

Генетичният анализ за неонатален диабет се предлага безплатно в болница Elias, Букурещ за всеки пациент с диабет, който започва през първите 9 месеца от живота. Най-високите шансове за потвърждаване на неонатален диабет са при тези с начало през първите шест месеца от живота. Можете да кандидатствате за безплатен генетичен анализ, независимо от настоящата възраст на пациента. Това е възможно, защото може успешно да се намеси в по-възрастни възрасти, дори над 40 години. След това пациентите, чието лечение с инсулин може да бъде спряно, ще могат да останат на хапчетата до края на живота си. При тази форма на диабет метаболитният баланс на хапчетата е много по-добър в сравнение с този на инсулина.