Ненормално маточно кървене, причинено от хормони
Хормонално индуциран AUB може да се появи, например, при ановулаторни цикли, недостатъчност на лутеалната фаза, в перименопауза, по време на юношеството или като интерменструално кървене.
Класификация по FIGO: AUB-O
По отношение на класификацията PALM-COEIN, свързаните с хормони AUB могат да бъдат намерени в категорията „Нарушения на овулацията“ (AUB-O). Типичният симптом на AUB-O е нередовно, непредсказуемо кървене 1. Като цяло нарушенията на овулацията могат да бъдат представени от различни промени в менструалния цикъл, спектърът варира от аменорея до много леко и нередовно кървене до фази с непредсказуеми и особено обилни кръвоизливи, които изискват медицинска или хирургична интервенция (остър AUB).
Някои от тези прояви са причинени от липсата на производство на прогестерон в жълтото тяло, но в по-късните репродуктивни години много от тях могат да бъдат проследени до така наречените LOOP (luteal-out-of-phase) събития 2, 3, 4. По-специално твърде рядкото или твърде често кървене са типични признаци на недостатъчност на жълтото тяло или ановулаторен цикъл 5. Въпреки че повечето овулаторни нарушения избягват точна етиология, много от тях могат да се отдадат на ендокринни промени, като синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ), хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, психически стрес, затлъстяване, анорексия, загуба на тегло или екстремна физическа активност. Още през 1976 г. СЗО извършва сложна класификация на яйчниковата недостатъчност, която включва седем основни нива (табл. 1).
Таблица 1: Класификация на яйчниковата недостатъчност по СЗО (модифицирана от Bals-Pratsch et al. 2007 6 и Bhattacharya et al. 2014 7)
| I. | Хипогонадотропна нормопролактинемична яйчникова недостатъчност | Хипоталамо-хипофизна дисфункция, като синдром на Калман, анорексия, екстремна физическа подготовка |
| II | Нормогонадотропна нормопролактинемична яйчникова недостатъчност | СПКЯ, фоликуларна персистенция, недостатъчност на жълтото тяло |
| III | Хипергонадотропна яйчникова недостатъчност | Синдром на Търнър, дисгенезия на половите жлези, първична яйчникова недостатъчност, менопауза |
| IV | Аномалия на гениталния тракт | Анатомично причинена аменорея, напр. Б. Синдром на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, синдром на Ашерман |
| V | Хиперпролактинемия с образуване на тумор | Органична хиперпролактинемия, причинена от микро- или макропролактинома |
| VI | Хиперпролактинемия без образуване на тумор | Функционална хиперпролактинемия |
| VII | Нормопролактинемична яйчникова недостатъчност с данни за тумор | Хормоноактивни тумори в хипофизната жлеза |
В някои случаи разстройството може да бъде ятрогенно, причинено от сексуални стероиди или други лекарства, напр. Б. Кортикоиди. В рамките на класификацията PALM-COEIN обаче те се присвояват на различна категория AUB: AUB-I. Освен това сега се признава, че нарушенията на овулацията, които не могат да бъдат обяснени по друг начин, често се появяват в крайните граници на репродуктивната възраст: по време на пубертета и по време на менопаузалния преход 4 .
Причини за необичайно маточно кървене, причинено от хормони
Кървене с ановулация
Ановулациите могат да се отдадат на различни причини: хиперандрогенемия (напр. Поради СПКЯ), хипоталамусна дисфункция (напр. По време на състезателни спортове, загуба на тегло, стрес), хиперпролактинемия, хипо-/хипертиреоидизъм, първично заболяване на хипофизата, преждевременна яйчникова недостатъчност, ятрогенни ефекти 8. С увеличаването на затлъстяването сред общата популация, разпространението на свързаната с теглото хипоталамусна дисфункция също се е увеличило 9 .
Ако естрогенът се произвежда непрекъснато по време на ановулаторни цикли, ендометриумът се размножава, без да претърпи някаква секреторна трансформация поради влиянието на прогестерона. Това причинява нередовно, нециклично кървене.
Като диагноза, освен историята на цикъла, трябва да се направи кръвен тест на всички основни хормонални стойности и клиничен преглед за органични причини. В допълнение, диагнозата трябва да вземе предвид, ако има признаци на затлъстяване, андрогенизация, галакторея или заболявания на щитовидната жлеза 8 .
Недостатъчност на лутеалната фаза
При дефицит на лутеална фаза (LPD), прогестерон-зависимите процеси се нарушават по време на лутеалната фаза. Това може да бъде причинено от недостатъчност на жълтото тяло, т.е. дисфункция на жълтото тяло, или намален ефект на прогестерона върху прицелните органи 10. Следователно функциониращ секреторен ендометриум не може да бъде поддържан 10. LPD се свързва с нередовно менструално кървене, безплодие и повтарящи се спонтанни аборти 11 .
Понастоящем все още не е установен диагностичен стандарт, който да позволи недостатъчността на лутеалната фаза да бъде ясно идентифицирана 8, 11, 12. Прогестеронът се освобождава по пулсиращ начин, така че определянето на единичен хормон в кръвта е от ограничено значение. Освен това не бяха определени точни гранични стойности, които да позволят стандартизирана диагностика. „Нормалната“ продължителност на лутеалната фаза също не е точно определена. Като правило се приема съкратена лутеална фаза за ≤ 8–9 дни 13, 14, 15 .
Друг начин да определите дали имате LPD може да бъде биопсия на ендометриума. В различни изследвания обаче този метод също се оказа много неточен 13, 14. При рандомизирани контролирани проучвания има големи разлики в хистологичните данни на биопсиите на ендометриума при сравняване от един цикъл към следващия при същия пациент. В допълнение, документираните резултати на различните рецензенти също се колебаха много силно 16, 17, 18 .
Нарушения на кървенето в перименопаузата
Поради характерните промени в контрола на хипоталамо-хипофизарно-яйчниковата функционална верига, жените в перименопауза често страдат от дисфункционално кървене поради персистенция на фоликулите, ановулация и лутеална недостатъчност 26, 27 .
В ранна перименопауза има неравномерно дълги цикли, намаляване на AMH (AMH = анти-Мюлеров хормон) и намаляване на инхибин B. Непрекъснатото намаляване на инхибин В премахва инхибирането на производството на FSH на хипофизата, което води до дълготраен и висок FSH - увеличава потенциалните клиенти. Поради останалите фоликули в яйчниците, овулационните цикли все още са преобладаващи в ранната перименопауза 2 .
Постоянно високите нива на FSH във фоликуларната фаза могат да доведат до втори пик на естрадиол в средната и късната лутеална фаза - подобен на този във фоликуларната фаза - както и намалена секреция на прогестерон. Налагането на производството на прогестерон от пиковете на естрадиола води до натрупване на цикли 20. В ранната перименопауза например има комбинация от овулаторни цикли с нормална дължина, припокриващи се овулаторни цикли (= LOOP (лутеална фаза) събития) и ановулаторни цикли с променлива дължина 21 .
В късна перименопауза циклите са ановулаторни в 60–70% от случаите, а продължителността на циклите ≥ 60 дни 21 доминира. Постоянната секреция на естроген води до ендометриална хиперплазия и в резултат до пробивно кървене. Има по-продължителни цикли (олиго- до аменорея).
Ненормално маточно кървене по време на юношеството
Най-честата причина за АУБ при юноши са ановулаторни цикли 14, 22 (табл. 2). Причината обикновено е все още не напълно развитата ос хипоталамус-хипофиза-яйчници. Но също така трябва да се изяснят ендокринологични патологии като хиперпролактинемия, хиперандрогенемия и метаболитни заболявания, както и нарушения на коагулацията, инфекции, бременност и функционални причини в случай на необичайно маточно кървене в юношеска възраст 23. Друга причина за нарушения на кървенето е нарастващото затлъстяване 14 сред подрастващите, а жените, които пушат, са особено засегнати. Стресът, прекомерното физическо натоварване и ниският прием на калории също могат да имат отрицателен ефект върху цикъла, което в краен случай води до ниски нива на естроген и аменорея 24 .
Нередовното, често много тежко и трайно кървене (непрекъснато младежко кървене), от друга страна, обикновено се свързва с ановулаторни цикли, при които естрогенът се произвежда в нормални или увеличени (например устойчивост на фоликулите) количества. Поради незрелите хормонални оси се появяват неправилни механизми за обратна връзка и нарушено съзряване на фоликулите с липса на овулация. Съответно, няма секреция на прогестерон от жълтото тяло, което води до неконтролиран, пролифериращ естрогенен ефект върху ендометриума и по този начин до понякога много изразени нарушения на кървенето 23 .
Таблица 2: Процент на овулаторните цикли в зависимост от появата на менархе (модифициран от ESHRE Capri Workshop Group 2007 24)
| 0,0 до 0,9 | 34 | 15-ти |
| 2,0 до 2,9 | 41 | 41 |
| 5,0 до 5,9 | 20-ти | 74 |
| 8 до 12 | 33 | 85 |
| 12 до 18 | 28 | 96 |
* Серумен прогестерон> 6,4 nmol/l (> 2,0 ng/ml), приет на 20-23 дни и/или по-късен цикъл 28 .
Цикличен интерменструален AUB
Междуменструалното кървене възниква между добре дефинирано и циклично менструално кървене. Те могат да се появят както на случаен принцип, така и в точно определено време от цикъла.
Ако кървенето е слабо („зацапване“) няколко дни преди реалния менструален цикъл, то се нарича предменструално зацапване. Това често се разбира като последица от недостатъчност на лутеалната фаза, която сама по себе си е по-малко болест, а по-скоро като последица от нарушение на съзряването на фоликулите, което се характеризира със съкратена лутеална фаза с относително ниска секреция на прогестерон и последователни зацапвания 9, 13 .
Цикли с недостатъчност на лутеалната фаза в резултат на необичайно фоликуларно съзряване могат да бъдат намерени, особено в началото и в края на репродуктивната фаза, като израз на оста на хипоталамо-хипофизарен яйчников хормон, който все още не е напълно развит или вече е ограничен овариален резерв 25 .
Зацапването в средата на цикъла, така нареченото периовулаторно зацапване, се причинява от спада на естрогена малко преди овулацията. Така че те имат чисто физиологична причина и сами по себе си не трябва да се оценяват като патологични 5. Постменструалното зацапване обикновено се причинява от недостатъчно или забавено повишаване на естрадиола в ранната фоликуларна фаза. Както при предменструалното зацапване, това често се дължи на нарушение на фоликула 9 .