Ненавременна диагностика и лечение на апендицит Северногермански арбитражен съвет за
Казуистика
В арбитражна процедура трябваше да се изследва диагностичното изясняване на оплакванията в горната част на корема, като причината за което беше установено, че е перфориран гангренозен апендицит с перитонит в долната част на корема.
Пациент на 29 години, представен в болничен спасителен център с болки в горната част на корема. Според доклада за лечението симптомите са започнали 3 до 4 дни по-рано с възпалено гърло и сега има болки в стомаха и гадене с повръщане. Въз основа на клиничния преглед бяха поставени диагнозите „остър гастрит и тонзилит“. След прилагане на MCP, инфузия и новалмин сулфон, пациентът е изписан с уговорката, че той или тя е представен на общопрактикуващия лекар, ако симптомите продължават или ако симптомите се влошат, връщане в спасителния център.
След тези мерки, които бяха проведени малко след полунощ, пациентът се представи отново на същия ден. В доклада на съоръжението острият гастрит е посочен като диагноза с позоваване на анамнезата и изписването отново се дава с уговорка за проследяване в случай на остро влошаване, след като подобрението беше отново показано чрез приложение на разтвор на Рингер с 2 g новаминсулфон и 40 mg бускопан.
Шест дни по-късно амбулаторна коремна сонография в рентгенологична практика разкрива ясно патологична чревна кокарда в дясната долна част на корема и на същия ден води до постъпване в болница със съмнение за диагноза свободен интервал след перфорация на остър апендицит. В клиниката за обща и висцерална хирургия имаше петседмично стационарно лечение на перфориран гангренозен апендицит с тазов перитонит. След първоначално лапароскопско изследване е извършена конвенционална апендектомия с лаваж и дренаж. По-нататъшният сложен курс се характеризира с необходимостта от повторни лапаротомии, промивки, илеостомия и преместване, декомпресия на тънките черва, интралуминално шиниране на тънките черва и интраабдоминални VAC приложения и промени.
По-нататъшни стационарни лечения във връзка с усложнение на апендицит бяха проведени поради появата на грануломи на нишки в областта на лапаротомичния белег. В допълнение към сегашната ситуация имаше прегледи и лечения за коремна болка.
Оплакване относно медицински мерки
Апендицитът е диагностициран и лекуван своевременно. Трябвало да се извърши по-задълбочен клиничен преглед и анамнеза и да се вземат допълнителни лабораторни находки в допълнение към кръвната картина. Неправилно е пропусната и коремна сонография. Пациентът не бива да бъде изписван у дома, ако находките вече са били ненормални и без сонография. Острият апендицит не е разпознат. Една апендектомия в деня след първото представяне може да предотврати перфорацията.
Мнение болница
Скитаща болка в долната част на корема или съществуваща болка в дясната долна част на корема не са дадени в анамнестичния. Не се открива висока температура и е извършено правилно изследване, ориентирано към симптомите. Това би показало мек корем с епигастрална нежност. Никакво напрежение в отбраната - нито повсеместно, нито локално - не би могло да бъде определено. Функцията на червата беше нормална. Като цяло, остър корем можеше да бъде клинично изключен.
След симптоматична терапия с аналгетик и спазмолитик, състоянието би се подобрило толкова сериозно, че да е възможно изписване. Обърнато е внимание на възможни усложнения и незабавно посещение при семейния лекар за клинично и параклинично проследяване. Срещу този медицински съвет пациентът не би представил на следващия ден, а само след шест дни.
Оценяване
Лечението в спасителния център на използваната клиника не беше подходящо и професионално поради неадекватно документиране на констатациите. Не е извършен ултразвуков преглед и не е направено заключение от силно болна и силно забележима лабораторна находка. Не е договорено обвързващо последващо назначение. При обновеното представяне обаче трябва да се принуди диагноза. С по-ранна операция е повече от вероятно изтичането на времето на перитонит с по-късните последици от сепсиса и дългия престой в интензивното отделение биха били значително съкратени. С ранна намеса би се очаквал стационарен престой от около десет дни без допълнителни операции.
Единствените увреждания на здравето, причинени от грешки, са многобройните операции, сериозният курс в интензивното отделение със задължителна вентилация и развитието на критично заболяване полиневропатия.
Решение на арбитражния съвет
Арбитражният съвет се съгласи с доклада. Той следва експертния анализ, който подробно разглежда термина остър или подостър корем. Съответната литература подкрепя оценката, че лечението и диагностиката не са били навременни и недостатъчни. В настоящия случай имаше констатации. При следните условия тежестта на доказване се обръща в полза на пациента:
Няма констатации, които е трябвало да бъдат направени съгласно стандарта. Трябваше да се проведе стандартна медицинска история, ултразвуков преглед и хирургична консултация.
При стандартен преглед човек би разпознал с достатъчна вероятност находка, която изисква изясняване или лечение. Федералният съд не е дефинирал допълнително термина „достатъчен“. Висшите регионални съдилища обаче определят мярката, без противоречие от Федералния съд, като преобладаваща вероятност, т.е. повече от 50 процента.
Въз основа на по-нататъшния ход на заболяването може да се предположи, че диагнозата остър апендицит най-вероятно би била поставена, ако бяха предприети тези мерки.
Липсата на лечение с познаване на правилната диагноза би представлявала значително падане под стандарта и следователно сериозна медицинска грешка.
Предвид рисковете от прогресиране на нелекуван остър апендицит, липсата на операция би представлявала сериозна медицинска грешка.
На фона на обръщането на доказателствената тежест е достатъчно за доказателство за причинно-следствена връзка, че предполагаемото фундаментално неразбиране на очакваната констатация или нереагирането на нея като цяло е подходящо да причини щети от вида, който действително е възникнал.
Увреждане на здравето
Обръщането на тежестта на доказване се отнася до следните първични и типично свързани вторични здравни проблеми: прогресия на апендицит до перфорация, множество операции, престой в интензивното отделение, полиневропатия с критично заболяване.
Заключение
Възможността за атипични прояви на остър апендицит, от една страна, и фактът, че забавената терапия често е отговорна за по-тежките форми на заболяването, от друга страна, оправдава необходимостта от подходящи находки за диференциалната диагноза на остри коремни оплаквания. Това включва събирането на лабораторни параметри като левкоцити, както и С-реактивния протеин и абдоминалния ултразвук, за да се осигури ранна индикация за операция и да се избегнат перфорации. Включването на други предметни области също винаги трябва да се има предвид. Това се очаква от специалисти по вътрешни болести. В случай на други клинични картини, всички специалисти трябва да проверят дали единственото предположение за диагностика и лечение е правилното решение. Това е преди всичко на фона на неадекватното събиране на констатации и свързаното с това обръщане на доказателствената тежест в ущърб на лекаря.
Автори:
Кристин Волерс, адвокат
Адвокат в арбитражния съвет по въпросите на медицинската отговорност
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Хановер