Неизбежни и страховити локални кортикостероиди - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Локалните или локални глюкокортикоиди (GC), наричани още дермокортикоиди (DC) при тяхното кожно приложение, представляват един от основните стълбове на лечението в дерматологията поради техните противовъзпалителни и антипролиферативни ефекти. Те са много полезни, стига да се използват контролирано, за да се ограничи появата на странични ефекти. Техните показания включват възпалителни дерматози като атопичен дерматит, алергична контактна екзема, дисхидроза, нодуларна пруриго, псориазис, кожен лупус, лишей планус или булозен пемфигоид например. DC са противопоказани при инфекциозни кожни заболявания (напр. Херпес), акне и розацея. Неадекватното или недостатъчното им използване е основна причина за чувството за неефективност или терапевтичен отказ при някои пациенти. Лекарите имат своя дял от отговорността за това неадекватно използване на DC, поради липса на информация при предписване. Тази статия представя свойствата на този клас лекарства и по-специално техните странични ефекти, както и правилата, които трябва да се спазват, за да се избегнат.
Локални глюкокортикоиди: откритие, успех в дерматологията и класификация
След успеха на кортизона при ревматоиден артрит в началото на 50-те години, терапевтичните показания за GC бързо се разширяват. 1 Разработени са нови форми на GC, включително локални форми, с хидрокортизон като крем, мехлем или лосион в дерматологията или като капки за очи в офталмологията. DCs са най-често срещаните предписания в дерматологията в продължение на 60 години и тяхното въздействие в тази специалност е сравнима с ефекта на пеницилина във венологията. 2 Хидрокортизонът е първият актуален GC на пазара; множество модификации на неговата молекула са разработени за повишаване на терапевтичната ефикасност. 3 В Европа локалните GC се класифицират в четири класа според тяхната сила (клас IV е най-мощният) и следователно тяхната противовъзпалителна клинична ефикасност, определена чрез тест за капилярна вазоконстрикция in vivo. 4–6
Основните терапевтични ефекти, търсени след локално ГХ, са противовъзпалителни, антипролиферативни, имуносупресивни и цитотоксични ефекти. 1 Противовъзпалителният ефект води до вазоконстрикция и намалена пропускливост на капилярите в дермата, предотвратявайки екстравазацията на неутрофили. 7 Антипролиферативният ефект засяга всички кожни клетки: кератиноцити, меланоцити и фибробласти. 3,5,7 Имуносупресията възниква чрез инхибиране на активирането на левкоцитите и освобождаването на цитокини и намаляване на Langerhans клетките в епидермиса. 1.3
Въздействие върху качеството на живот на пациенти с кожни заболявания
Псориазисът, атопичният дерматит, булозните и автоимунните дерматози, лихен планус или нодуларната пруриго са патологии, които могат да причинят големи кожни лезии и да причинят дискомфорт, загуба на самочувствие, оттегляне и социална изолация, както и трудности при намирането на работа. 8 Прилагането на локален GC допринася значително за подобряване на качеството на живот на няколко милиона души с кожни заболявания.
Локални кортикостероиди: локални (кожни) и системни странични ефекти в зависимост от дозата и продължителността на лечението
Ентусиазмът за развитието на все по-мощни актуални GCs за съжаление е съпроводен с повишен риск от странични ефекти; 9 Неподходящата им употреба достигна своя връх през 70-те години на миналия век.10 Предимството на локалното приложение на ГК пред другите форми на приложение е, че намалява риска от системни странични ефекти. Не бива обаче да се пренебрегва, че част от GC, прилагана локално, достига кръвния поток. Тежестта на страничните ефекти варира в широки граници, вариращи от прости козметични ефекти до сериозни и понякога необратими ендокринни нарушения. Рискът от развитие на локални или системни странични ефекти зависи от редица фактори: възрастта на пациента, продължителността, дозата и силата на лечението, местоположението, степента, естеството на лезията и лекарствената форма. 8 Всеки фактор се влияе от другите, което прави лечението на CD сложно.
Възраст. Децата и възрастните хора са по-чувствителни към въздействието на DC, тъй като кожата им е по-тънка и по-крехка. 8 В допълнение, повишената чувствителност при деца се обяснява с 2,5 до 3 пъти по-високо съотношение на повърхността към теглото. 5
Продължителност. Когато прилагате DC IV клас ежедневно, не трябва да има повече от три седмици непрекъснато лечение. 4.8
Доза и потентност. Колкото по-високи са те, толкова по-голям е рискът от поява на странични ефекти.
Местоположение на лезията. Колкото по-тънка е кожата, толкова по-влажна е тя и колкото по-висока е нейната температура, толкова по-перкутанно се усвоява. 8 По този начин се наблюдава повишена абсорбция в лицето, гънките (субмамария, слабините, подмишниците) и гениталиите. Напротив, скалпът, стъпалата или дланите на ръцете имат по-ниска степен на абсорбция от останалата част на тялото. 4
Степен на лезии. Колкото по-голяма е обработената повърхност, толкова по-голяма е абсорбцията.
Същност на поражението. В зависимост от това дали лезията е абразивна или хипер-кератотична, абсорбцията на кожата варира. Това е още по-силно, когато кожата е възпалена, но и когато е покрита с пластмаса, памперси или тесни дрехи (оклузивен ефект). 4.8
Фармацевтична форма. DC под формата на мехлем обикновено е по-мощен от същата концентрация на същия DC под формата на крем или лосион, 8 поради увеличената абсорбция на активната съставка поради оклузивния ефект.
Местни нежелани реакции (кожни)
Стрии след хронично приложение на локални кортикостероиди при дванадесетгодишен пациент
Атрофия на кожата и хипертрихоза при 31-годишен пациент с nummular екзема
Кожна атрофия и телеангиектазия след хронично приложение на локални кортикостероиди при 82-годишен пациент с булозен пемфигоид
Пурпура на Бейтман
Въпреки техните противовъзпалителни и имуносупресивни ефекти, локални или системни GCs могат да предизвикат алергични реакции с преобладаване 0,2-6%, особено алергична контактна екзема. 11 Пациентите с язви на краката, стазисен дерматит или атопичен дерматит са особено изложени на риск. Трябва да се подозира алергия, ако лезиите на екзема продължават или се влошават по време на лечението на кортикостероидно-чувствителна дерматоза. Поради кръстосани алергии в рамките на една структурна група на DC (Таблица 1), 13 GC от друга група трябва да бъдат предписани при съмнения. Показани са алергологични изследвания, за да се изключи алергия към помощно вещество (консервант, ланолин, парабен) и да насочи избора на лечение: тестове за пластир или тестове за употреба, като отворени тестове за многократно приложение (ROAT тестове). 11.14