Нефропатия с BK полиомавирус
Нефропатия с BK полиомавирус възниква в резултат на реактивирането на вируса при пациенти с трансплантация, чрез използването на ново имуносупресивно лекарство, с повишена ефикасност по отношение на остро отхвърляне на бъбречна трансплантация.
Нефропатия, свързана с полиомавирус за първи път е описан през 1971 г., но едва след 1993 г. е смятан за причина за бъбречна дисфункция или загуба. BK полиомавирусната инфекция е често срещана и е причина за ранна загуба на бъбречна присадка след трансплантация, предотвратима чрез ефективен скрининг (най-често BK PCR в серум или урина). (1, 4, 6, 10)
Епидемиология
Преди 10-годишна възраст честотата на вирусна инфекция е около 50%, а при възрастни 80-90%.
Реактивирането на инфекцията при здрави пациенти се случва в 5% от случаите, а в случай на бременност или имуносупресия се увеличава до 60%.
Честотата на нефропатия, свързана с полиомавирусна инфекция при пациенти с трансплантация е между 1-10%, от които в 46% от случаите функцията на бъбречната трансплантация е загубена. (6, 7)
етиология
Човешките полиомавируси (BK и по-рядко, JC) са двуверижни ДНК вируси от семейство Papovavirus, без обвивка, повсеместни, с тропизъм за бъбречни тубуларни епителни клетки. BK полиомавирус е призната за основна причина за хронична тубулоинтерстициална нефропатия при имунокомпрометирани пациенти, особено при реципиенти на бъбречна трансплантация.
Методите за предаване на вируса включват фекално-орално предаване чрез телесни течности (урина, кръв, сперма, назален секрет), трансплацентарна, органна или тъканна трансплантация. (1, 2, 3, 9, 10)
Патогенеза
Първа инфекция с BK полиомавирус се среща при деца на възраст 2-5 години и остава в латентно състояние (нерепликативна инфекция) в пикочно-половите пътища (уротелиум и бъбречни тубуларни клетки), като се активира отново в случай на имуносупресия (бременност, HIV инфекция, рак, диабет, трансплантация и др.), предизвиквайки каскада от събития, които водят до увреждане на бъбречния тубулен епител и вирурия (наличие на вируса в урината), последвано от инвазия на бъбречния интерстициум и перитубуларните капиляри и виремия (наличие на вируса в кръвта). (4, 5)
Рискови фактори
Рискови фактори, свързани с имунния статус, са трансплантация на органи, последвана от интензивна имуносупресия с тройна терапия, включваща кортикостероиди, инхибитори на калциневрин (такролизъм, циклоспорин) и адюванти (микофенолат мофетил, азатиоприн, сиролизъм); Употребата на такролизъм в сравнение с циклоспорин и микофенолат мофетил в сравнение с азатиоприн играе основна роля в задействането на вирусна репликация. Други рискови фактори са HLA несъвместимост, BK серонегативен статус на реципиента и серопозитивен донор, нисък брой специфични T-BK лимфоцити, напреднала възраст, мъжки пол, диабет. (1, 5, 6)
симптоми
Симптомите могат да бъдат неспецифични, като треска, загуба на тегло, загуба на апетит, изпотяване или специфични, като напр. промени в обема (олигурия - обем на урината под 500 ml на ден или анурия - обем на урината под 100 ml на ден) или цвят на урината (хематурна - наличие на кръв в урината или мътна, показваща наличието на протеин в урината), болка в лумбалната област или хълбоците. (8)
Диагностична
защото лечение на BKV-свързана нефропатия е ограничена, целта е ранно откриване на вирурия или виремия и намеса преди появата на нефропатия. Проспективните проучвания показват, че максималната честота на нефропатия е през първата година след трансплантацията. BKV PCR се препоръчва в серум или урина на 3 месеца в продължение на 2 години след трансплантацията, след това ежегодно до 5 години. Тези препоръки варират в зависимост от индивидуалните рискови фактори и локалната честота на BKV-свързана нефропатия.
Няма добре дефинирани фактори, които могат да идентифицират субекти, които ще развият BKV-свързана нефропатия, затова се препоръчва скрининг за всички получатели на бъбречна трансплантация.
След реактивно активиране на вируса, инфекцията преминава в откриваеми еволюционни етапи: вирурия, виремия и нефропатия.
Вирурия той може да бъде открит чрез PCR за BKV DNA, rt-PCR за BKV RNA, цитология за клетъчни включвания (клетки-примамки - клетки с голямо базофилно ядро, което може да доведе до объркване с уротелиален рак) или електронна микроскопия. Тези тестове имат повишена чувствителност за откриване на активна инфекция, но имат ниска специфичност за откриване на нефропатия, вирусната репликация може да бъде на всяко ниво на пикочните пътища.
Периодът на прогресия до виремия е 1-3 месеца, а виремията предхожда появата на нефропатия с 1-12 седмици. Познавайки този еволюционен модел, беше възможно да се генерират алгоритми за анализ на урина и кръв при пациенти с трансплантация. Най-широко използваният скринингов метод е откриването на BKV в плазмата чрез PCR. Ретроспективните проучвания показват, че виремия от log4 log деца/ml е силно свързана с откриването на BKV чрез пункция на бъбречна биопсия.
Златен стандарт за диагноза нефропатия е бъбречна пункция-биопсия. Той потвърждава диагнозата и определя степента на бъбречно увреждане, етапа на прогресия и степента на възпаление, тубулна атрофия и свързаната с нея фиброза. Характерните лезии са базофилни вътреядрени включвания в бъбречните тубуларни клетки. Поради фокалния характер на лезиите се препоръчва да се изследват няколко фрагмента от биопсия.
В началния етап А цитологичните изменения са придружени от минимални степени на възпаление, така че по-късно, в етап В, се появяват хронични възпалителни изменения, придружени от интерстициална фиброза, а в етап С цитологичните промени отсъстват, като присъстват само интерстициална фиброза и тубулна атрофия. . (4, 5, 6, 9)
Лечение
Намаляването на имуносупресията е най-важната част от лечението, придружено от внимателно проследяване на острото отхвърляне. Високи дози такролизъм (над 8 ng/ml) или микофенолат мофетил са свързани с вирусно реактивиране. Намаляването на дозата на такролизъм от 9 на 6 ng/ml и дневна доза микофенолат мофетил под 1 g води до подобряване или стабилизиране на свързаната с BKV нефропатия в 9 от 10 случая. Основният риск от намалена имуносупресия е острото отхвърляне. Съвременната имуносупресивна терапия намалява степента на остро отхвърляне, подобрява функцията на бъбречна трансплантация и увеличава броя на потенциалните донори.
В допълнение към намаляването на имуносупресията, някои центрове използват антивирусни агенти анти-полиомен вирус (цидофовир, лефлуномид, хинолони, интравенозни имуноглобулини) с неточни резултати поради използването им в комбинация с други терапевтични методи.
По този начин ранната диагностика, внимателното проследяване на бъбречната функция, серийните определяния на виремия и/или вирурия са най-ефективните методи за контрол на свързаната с BKV нефропатия. (4, 6, 10)
Мониторинг след лечение
Хистологичните промени са първите, които изчезват с ефикасността на лечението, като виремията продължава, така че е показано непрекъснато наблюдение чрез BKV PCR в серума, докато нивото на виремия не бъде установено. (4)