Недостиг на витамин В12 - противодейства рано, предотвратявайки дългосрочни щети • Allgemeinearzt-online
10-30% от възрастните над 75-годишна възраст имат недостиг на витамин В12. Хроничното недостиг на витамин е свързано не само с неспецифични симптоми като изтощение и стомашно-чревни оплаквания, но и с промени в кръвната картина и неврологични и психиатрични разстройства. Вече е доказана и връзка между дефицита на витамин В12 и повишения риск от деменция на Алцхаймер. Според нови данни дефицитът на витамин В12 е една от най-честите лечими причини за деменция. Следователно, състоянието на витамин В12 на лица, изложени на риск от дефицит, трябва редовно да се определя и, ако е необходимо, да се провежда заместителна терапия. Следващата статия предоставя информация за значението на витамин В12, симптомите на дефицит на витамин В12, както и диагностика и терапия.
Витамин В12 (кобаламин) е един от основните витамини. Ежедневното изискване за юноши и възрастни е 3 µg (бременни жени 3,5 µg/ден, кърмещи жени 4 µg/ден) [1] и обикновено могат лесно да бъдат изпълнени с нормална смесена диета. Около 3–30 µg витамин В12 се консумират ежедневно чрез диета, типична за западните индустриални държави [2]. Съществува риск от недостатъчно предлагане, особено за възрастните хора поради нарушения на усвояването, както и вегетарианци и вегани.
В общата популация дефицитът на витамин В12 е рядък при нормална диета. Независимо от това 62% от бременните жени, 25-86% от децата, 21-41% от възрастните и 11-30% от възрастните хора имат дефицит [3]. В Германия, според данни от Националното проучване на потреблението, около 8% от мъжете и една четвърт от жените имат прием на витамин В12 под препоръчителната дневна нужда [4]. Засегнати са над 30% от момичетата и жените на възраст до 24 години.
Причини за дефицит на витамин В12
Причините за високото разпространение на дефицита на витамин В12 при възрастните хора и по-специално при жителите на старчески домове са широкоразпространени нарушения на абсорбцията при възрастни хора като малабсорбция на кобаламин в храната, често във връзка с предразполагащ фактор като атрофичен гастрит или хронична инфекция с Helicobacter pylori [2] . В случай на малабсорбция, съдържащият се в храната кобаламин не може да бъде преработен в достатъчна степен в червата или липсват чревни протеини за транспорт на кобаламин. Пернициозната анемия, която също е свързана с дефицит на транспортни протеини като вътрешен фактор, също може да допринесе за дефицит на витамин В12. Генетични нарушения на метаболизма на витамин В12 (10 µmol/l
В германско проучване със 160 гериатрични пациенти със съмнение за деменция, лечими причини за заболяването са открити при повече от 30% от всички новодиагностицирани деменции и при 18% от пациентите с известна деменция [12]. При пациенти с новодиагностицирана деменция това е най-често в допълнение към депресивна псевдодеменция (13%) и хидроцефалия с нормално налягане (8%) и дефицит на витамин В12 (10%). При повече от половината от участниците в проучването нивата на фолиева киселина също са твърде ниски. Тъй като обаче връзката между деменцията и нивата на фолиева киселина е неясна, това не се брои сред лечимите причини.
Измерете нивата на витамин В12 при съмнение за деменция!
Германските насоки за деменция S3 препоръчват на пациентите, за които се подозира, че имат деменция, да използват образни методи и лабораторни изследвания, включително измерване на нивата на витамин В12, за да идентифицират лечимите причини за заболяването [13]. Въпреки това, дори потенциално причинно-следствената терапия често не може вече да подобри съществуващите когнитивни дефицити. Следователно дефицитът на витамин В12 трябва да бъде признат възможно най-рано, за да се предотврати развитието на често необратими неврологични симптоми. За тази цел би бил подходящ скрининг на пациенти в напреднала възраст с лош хранителен статус, жители на старчески домове, пациенти в психиатрични клиники и пациенти с хематологични или невропсихиатрични симптоми, които могат да бъдат свързани с дефицит на витамин В12 (вж. Общ преглед 1).
Стандартът за откриване на дефицит на витамин В12 е измерването на общия витамин В12 в серума, евентуално в комбинация с измерването на нивото на хомоцистеин като функционален индикатор за дефицит на витамин В12 (вижте информационното поле). Общият витамин В12 обаче е по-късен, относително нечувствителен и неспецифичен биомаркер за дефицит на В12, тъй като измерва главно неактивната форма на съхранение. При обща концентрация на витамин В12 в долния референтен диапазон между 150 и 400 pmol/l, дефицит на B12 не може да бъде надеждно изключен [10].
Измерването на холотранскобаламин (Holo-TC), което показва състоянието на действително активния витамин В12, е по-надеждно. Намалените стойности (300 nmol/l) и повишените нива на хомоцистеин (> 10 µmol/l), и двата функционални показателя за дефицит на B12, показват метаболитно проявен дефицит на витамин B12. На този етап все още може да липсват клинични симптоми. При диференциалната диагноза трябва да се отбележи, че стойностите на ММА могат да се увеличат дори при нарушена бъбречна функция и че дефицитът на фолиева киселина и витамин В6 може също да доведе до хиперхомоцистеинемия. Тестовете за урина с доказателства за метилмалонатурия или хомоцистеинурия също могат да посочат дефицит на витамин В12 [9].
Терапия на дефицит на В12
Открит в началото, дефицитът може да бъде компенсиран чрез промяна на диетата или заместваща терапия и развитието на симптомите може да бъде предотвратено. Областите на приложение на витамин В12 включват също хиперхомоцистеинемия, хиперхромна макроцитна мегалобластна анемия (пернициозна анемия, анемия на Биермер, анемия на Адисън) и фуникуларно гръбначно заболяване [9]. Препоръките относно дозировката и употребата на заместител B12 все още не са последователни. Възможна е парентерална (i.v./i.m./s.c.) Или орална заместителна терапия, за която са налични различни кобаламини. Терапевтично се използват цианокобаламин и хидроксокобаламин, които се превръщат в организма в активните коензими метилкобаламин или 5´-аденозилкобаламин. Цианокобаламинът се счита за по-стабилен от хидроксокобаламин [9].
Стандартът е парентерално приложение на кобаламин, тъй като бионаличността на пероралния кобаламин се счита за ниска поради зависимостта му от вътрешния фактор. Междувременно обаче все повече данни от проучванията показват, че пероралната заместителна терапия с високи дози може бързо да компенсира дефицита на витамин В12, дори при нарушена активна абсорбция, без да е необходимо парентерално приложение. Изключение правят пациенти с тежки неврологични нарушения или пернициозна анемия, които първоначално се нуждаят от парентерална заместителна терапия.
Нивата на кобаламин се повишават в зависимост от дозата
При заместваща терапия нивата на кобаламин в серума се повишават в зависимост от дозата (Фиг. 1). В проучване за определяне на дозата е установено, че концентрациите над 600 µg са най-ниските необходими дневни дози перорален цианокобаламин за компенсиране на дефицита на витамин В12 при възрастни хора (общ витамин В12 135–406 pg/ml, MAA ≥ 0,26 µmol/l) - повече от 200 пъти препоръчителния прием на храна от 3 µg дневно [14].
Според тези данни пероралната заместителна терапия вероятно ще бъде еквивалентна алтернатива на парентералното приложение при повечето пациенти с дефицит на витамин В12 и кои пациенти трябва да предпочетат. По-нататъшни сравнителни проучвания обаче биха били желателни, особено при пациенти с малабсорбция.