Не е показано хирургично лечение на адхезивен капсулит на рамото Северна Германия
Казуистика
50-годишен пациент се явява в клиника и се оплаква от болка в дясната раменна става, която продължава от шест до осем седмици. По време на изследването е демонстрирано ограничено движение със способност за отвличане до 60 градуса. Не може да се демонстрира захващане на престилката и врата. Рентгеновите лъчи на дясната раменна става в две равнини повдигат съмнението за стесняване на субкрамиалното пространство. Дясната ръка беше обездвижена в превръзка, предписани са болкоуспокояващи и е организирано ЯМР сканиране.
Това беше направено няколко дни по-късно. Констатациите показват бурсит в субкрамиалното пространство и тенденция в областта на вмъкване на сухожилията на супраспинатуса и субскапулариса. Поради увеличаване на сигнала на инфрагленоидната ставна капсула, подозрението за адхезивен капсулит беше повдигнато. Не се споменава стесняване на субкрамиалното пространство, акромионът е описан като тип 1.
При повторно представяне една седмица след изследването с ЯМР той се оплака от значително ограничаване на болката в движението, с все още ограничено отвличане до максимум 60 градуса и сцепление на престилка и врата, което не може да бъде представено. Тъй като локалната инфилтрационна терапия беше неуспешна и пациентът по-скоро не желаеше консервативна терапия, се препоръчва артроскопска операция с ревизия на субкрамиалното пространство.
По време на операцията седмица по-късно е открита незабележима вътреставна находка. Субракромиалното пространство беше бурсектомизирано и разширено с акромопластика и прекъсване на коракоакромиалната връзка.
В по-нататъшното протичане обаче болката продължава и мобилността на дясната раменна става е ограничена. Поради постоянни болки и ограничена подвижност, пациентът отново е приет в болницата и е подложен на друга артроскопска операция с диагноза следоперативно замръзнало рамо вдясно. Това отново беше бурсектомизирано и акромопластиката преработена.
Също така не е имало подобрение на симптомите в по-нататъшния курс. Два месеца и половина след операцията пациентът се представя в раменния център. Лекуващият лекар установи, че подвижността на дясната раменна става е ограничена и прие първично схванато рамо поради адхезивен капсулит. След интраартикуларно инжектиране на локален анестетик и кортикостероид се наблюдава незабавно намаляване на болката. Пациентът е бил посъветван за продължителност на заболяването от една до две години и е препоръчана консултация с болкотерапевт за по-нататъшно лечение. Лечението с упражнения трябва да започне след два до три месеца.
Оплакване относно медицински мерки
След първата операция все още имаше силна болка в дясната раменна става. След шест седмици беше направена втора операция на същата раменна става. Тази операция също не доведе до подобрение. Физиотерапията трябва да бъде спряна след дванадесет лечения поради силна болка.
Мнение болница
В отговор на обвинението за неправилно действие беше отговорено, че класическата картина на импингментен синдром е представена, когато пациентът е бил представен на хирургичната консултация. Следователно е уговорена среща за операцията и е извършена акромопластика и бурсектомия lege artis. Освен това би имало силна болка, понякога дори в покой, с допълнително изразено ограничение на движението. Дори след втората операция продължават да се подават оплаквания от болка и ограничена подвижност. Клиничната картина беше капсулит.
Оценяване
Експертът, назначен от арбитражната комисия, е на мнение, че в настоящия случай ограничението на мобилността, установено по време на първичната диагноза, по-скоро би означавало наличието на първичен адхезивен капсулит. При ЯМР изследването обаче са открити признаци на субакромиален бурсит, който причинява синдром на субакромиален импингмент. Диагнозата засягане не беше сто процента сигурна, но беше много вероятна. Рецензентът посочва, че не са провеждани специални клинични прегледи, които биха могли да предположат, че има синдром на удар, но това не трябва да се оценява като грешка.
Ако все още имаше масивно ограничение на движението, индикацията за повторна операция беше оправдана след още шест седмици. Тази операция вече е била извършена под диагнозата адхезивен капсулит на дясното рамо. В нито един момент от време не е надеждно доказан адхезивен капсулит.
Решение на арбитражния съвет
Арбитражният съвет не беше в състояние да одобри становището по въпроса за грешката, тъй като становището съдържаше противоречиви аргументи в това отношение.
В настоящия случай по време на първия преглед не са документирани пълни обхвати на движение, но с способността за отвличане до 60 градуса и невъзможността за захващане на престилката и врата, имаше ясни индикации за значително ограничение в движението. Разследвания, които биха предположили наличието на синдром на удар, не бяха документирани. Рентгеновите лъчи показват широко субакромиално пространство и форма на акромион тип 1, което прави диагнозата синдром на импингмънта много малко вероятна. Промените в областта на закрепване на сухожилията на ротаторния маншет, описани в ЯМР, едва ли надвишават подходяща за възрастта степен. За разлика от тях, ЯМР изображенията показват значително намаляване на размера на вдлъбнатината на долната става и удебеляване на капсулата в тази област до повече от 4 милиметра. Това са ясни индикации за първично замразено рамо при адхезивен капсулит.
Това е заболяване, което протича в три фази и води до спонтанно излекуване в рамките на една до две години. Всякакви хирургични интервенции са противопоказани, особено в първата възпалителна фаза, която продължава около половин година, тъй като бързо водят до ново болезнено втвърдяване. В тази фаза терапията на болката чрез локални или системни кортикостероидни приложения е основният фокус. Физиотерапевтичните упражнения могат да започнат във втората фаза на заболяването, разпознаваема по леко намаляване на болката с постоянна скованост на раменете.
В настоящия случай операция е извършена след изключително кратко консервативно лечение от три седмици и обща история на заболяването от единадесет седмици. Дори да приемем синдром на засягане, този подход не би бил оправдан. Следователно артроскопията не трябва да се препоръчва на пациента от самото начало. Следователно не може да се изтъкне, че пациентът е искал артроскопия в резултат на препоръката: лекарят сам решава кои мерки са посочени. Пациентът сам решава кои показани мерки се извършват. Втората операция шест седмици по-късно е проведена под диагнозата адхезивен капсулит. По време на операцията обаче отново бяха извършени само мерките, посочени в случай на синдром на удар. Втората операция също е проведена по време на първата възпалителна фаза на първично замразено рамо с адхезивен капсулит. И двете операции не са посочени.
Увреждане на здравето
С професионално медицинско лечение двете операции щяха да бъдат пропуснати и да се проведе консервативна терапия, подходяща за етапа, при която заболяването щеше да се излекува спонтанно в рамките на една до две години със свободна подвижност и без симптоми. Поради неправилната процедура са извършени две неиндикативни операции с увеличени оплаквания, всяка следоперативно. Правилното консервативно лечение се забави с около половин година.
Заключение
Не всички болки в рамото се дължат на патология в областта на ротаторния маншет. Диференциалната диагноза на първично схванато рамо при адхезивен капсулит спрямо синдром на импингмент се основава на подробна история и изследване, което прави разлика между болезнена подвижност на рамото и болезнено схванато рамо.