Наследствена хемохроматоза mediX Швейцария

Създадено от: Албина Новак, Пиер-Александър Крайенбюл, Уве Бейсе Последна ревизия: 10/2020 Последна промяна: 10/2020

хемохроматоза

съдържание

Актуализация 10/2020

  • Насоките са напълно проверени, за да се гарантира, че са актуални
  • Няма свързани с практиката промени в диагностиката и лечението на наследствената хемохроматоза (HH)
  • Нови прозрения
    • Старостта при диагностициране е основният фактор за развитието на хепатоцелуларен карцином в дългосрочен план (-> Глава 1)
    • Повишената ALT/GPT и в същото време MCP 2 + 3 артропатия са особено чувствителни и специфични HH признаци, които могат да насочат потребителя към правилната диагноза дори в ранните стадии на заболяването (-> Глава 4).

1. Определение и епидемиология (1–5)

  • Наследствената хемохроматоза (HH) е автозомно-рецесивно заболяване за съхранение, което може да доведе до изразени отлагания на желязо в различни органи, особено в черния дроб
  • Почти всички първични (наследствени) хемохроматози се причиняват от мутация в HFE гена. Описани са над 20 мутации на HFE гена. HFE генната мутация C282Y е особено клинично значима
    • C282Y хомозиготен (C282Y/C282Y): 86% от случаите при СН
    • C282Y и H63D хетерозиготни (= хетерозиготност на съединението): Редки, лека форма (4% в СН)
    • H63D хомозиготен: Много рядко, лека форма
    • Други съзвездия на мутация на HFE не предразполагат към повишен прием на желязо
    • Несвързаните с HFE форми на HH са редки.
  • Разпространение: 5/1 000 за хомозиготната форма, но проникването е ниско
  • Специфична за пола проява (фенотип) на HH:
    Мъже: жени = 5–10: 1
  • Около 38–50% от пациентите с мутация C282Y развиват претоварване с желязо, а около 10–33% развиват HH-свързано заболяване. Данните обаче не са много надеждни (2, 3)
  • Старостта при диагностициране на хемохроматоза е основният фактор за развитието на хепатоцелуларен карцином в дългосрочен план (7)
  • Консумацията на алкохол е основният рисков фактор за развитието на хепатопатия при пациенти с хемохроматоза. Други важни рискови фактори са хепатит В и С.

2. Патофизиология (1, 4)

  • Причината за HH е дефектната експресия на HFE протеина върху хепатоцитите. HFE протеинът обикновено се свързва с трансфериновия рецептор и води до абсорбция на трансферин и желязо в черния дроб. При HFE хемохроматоза това свързване е недостатъчно и води до преждевременно разграждане на HFE трансфериновия комплекс. Съответно черният дроб получава недостатъчно информация за натоварването с желязо в кръвта и не може да активира производството на чернодробен железен хормон (хепцидин), което би довело до намаляване на абсорбцията на желязо в червата и освобождаването на желязо от ретикулоендотелната система
  • Чревната абсорбция на желязо, която се увеличава до 2–4 пъти в зависимост от тежестта (съответстваща на натрупване до 1 g/година), може да доведе до прогресивно токсично претоварване с желязо в клетките на паренхима на различни органи - особено в черния дроб и ставите, по-рядко в Панкреас, сърце и хипофизна жлеза.

3-та клиника (1, 6)

  • Повечето пациенти започват да изпитват симптоми на възраст между 40 и 60 години. Симптомите преди менопаузата са необичайни при жените, тъй като има известна защита от загуба на желязо по време на менструация и бременност.

Симптоми

  • Умора, болка в горната част на корема
  • Артралгия и остеоартрит, особено на метакарпофалангеалните стави II и III, глезенната става и китката. Възможна е и вторична хондрокалциноза.

  • Хиперпигментация v. а. на места, изложени на слънце
  • Хепатомегалия
  • Захарен диабет
  • Импотентност (вторичен> първичен хипогонадизъм)
  • Кардиопатия с възможни сърдечни аритмии

4. Диагностика

Целеви групи

Лабораторен скрининг за НН трябва да се извършва при следните пациенти

В случай на заболяване или лабораторни отклонения

    Неясно повишени стойности на черния дроб (повишение на трансаминазите в HH предимно 45% и феритин при мъже> 200 ng/ml, при жени> 150 ng/ml потвърждават съмнението за HH. Tf наситеността> 60% при мъжете и> 50% при жените е надеждна диагностика.

Забележете: При по-млади пациенти насищането с Tf може вече да е повишено, но феритинът все още е нормален. Наситеността на Tf зависи от диетата и е подложена на силен циркаден ритъм. В повечето случаи обаче желязото при пациенти с наследствена хемохроматоза е над нормата (> 28 μmol/l), а трансферинът е под нормата (CRP, ALT/GPT

  • Трансаминази: Обикновено стойностите на ALT/GPT се увеличават.

    • Ако лабораторният скрининг потвърди подозрението за HH, a HFE генотипиране направено чрез PCR. За това трябва да има декларация за съгласие от пациента.
      Забележка: Декларацията вече не се изисква от лабораториите.

    Чернодробна биопсия/фиброскан

    • В случай на стойности на феритин> 1000 μg/l и повишени трансаминази, това трябва да се има предвид, за да се определи степента на фиброза, тъй като рискът от HCC се увеличава значително при изразена фиброза и цироза и се препоръчват тесни ултразвукови изследвания и определяне на алфа1-фетопротеин (AFP).
    • Ако чернодробната биопсия е твърде рискована или не е желана, може да се извърши фиброскан, при което чернодробната биопсия може да направи по-добра прогноза за степента на фиброза, отколкото фибросканата.

    Определяне на концентрацията на чернодробно желязо с помощта на ЯМР

    Забележка: При това съзвездие при диференциална диагноза трябва да се има предвид NASH (метаболитен синдром) или консумация на алкохол.

    Допълнителни разяснения

    • В зависимост от клиниката: Ако има индикации за ендокринопатия -> изяснете хормонални оси, особено тестостерон. В случай на повишени трансаминази: определяне на местоположението на чернодробната функция, особено алфа1-фетопротеин (AFP)
    • Определете хепатитния статус, ако е отрицателен -> ваксинация
    • Сонография на корема
    • ЯМР черен дроб (HCC, чернодробна морфология)
    • Ехокардиография, ЕКГ със сърдечна анамнеза/клиника
    • Конвенционална рентгенова снимка на засегнатите стави.

    Скрининг (автозомно-рецесивно наследяване)

    • Братя и сестри, партньори в много деца -> на възраст 18 и повече години, определят наситеността на трансфера и феритина
    • При хомозиготни генетични носители феритинът трябва да се проверява ежегодно, ако стойността на феритина се повишава над нормата на всеки шест месеца.

    5. Терапия (1, 6, 10)

    Флеботомия

    Терапията за кръвопускане е избраното лечение. В случай на генетично потвърдена хемохроматоза, терапията трябва да започне, когато нивата на феритин са повишени (мъже> 300 μg/l, жени> 200 μg (10).

    Забележка: Отклонява се от това, z. Понякога се приемат и целеви стойности на фериитин до 150 μg/l.

    • Първоначална терапия за кръвопускане веднъж седмично с отнемане на 450–500 ml пълна кръв (която премахва приблизително 250 mg желязо), с много високи стойности на феритин на всеки 5 дни
    • Уверете се, че сте добре хидратирани и не тренирайте прекомерно в същия ден
    • Поддържаща терапия: обикновено са достатъчни 3–6 флеботомии годишно.

      Феритин след всеки 3 кръвни парцала, хемоглобин проверявайте по-често. Увеличете интервала при анемия.

    Забележете: Ако феритинът не се увеличава дори без кръвопускане, трябва да се обмисли окултно кървене (напр. Дебелото черво ca).

    Ефективност/полза от терапията

    • Кръвопускащата терапия облекчава симптоми като умора и болка в горната част на корема и нормализира лабораторните параметри (напр. Трансаминази или глюкоза)
    • Манифестното увреждане на органите е само частично обратимо, болките в ставите обикновено не реагират на терапия с кръвопускане.

    • Зависи до голяма степен от тежестта на засягането на органите, особено черния дроб
    • При изразена чернодробна фиброза или цироза продължителността на живота се съкращава, но в противен случай е нормална (9).

    хранене

    • Не е необходима специална диета с ниско съдържание на желязо. Терапията за кръвопускане и балансираната диета предлагат най-добрата отправна точка за здравето
    • Не консумирайте прекомерно червено месо, карантия (съдържа много желязо), добавки с витамин С (подобрява усвояването на желязо от червата) и бяло вино
    • Не трябва да се приемат мултивитаминни добавки, които съдържат желязо.

    6. Литература

    1. Krayenbühl, et al.: Хемохроматоза (наследствена, "първична" хемохроматоза). Практика 2007; 96: 2029-2036.
    2. Allen KJ, et al.: Болест, свързана с претоварване с желязо при наследствена хемохроматоза на HFE. N Engl J Med.2008; 358 (3): 221.
    3. Olynyk JK, et al.: Еволюция на нелекувана наследствена хемохроматоза в популацията на Busselton: 17-годишно проучване. Mayo Clin Proc. 2004; 79 (3): 309.
    4. Schrier SL, Bacon BR: Клинични прояви и диагностика на наследствена хемохроматоза. Uptodate 09/2020
    5. Wood MJ, et al.: Клинични кофактори и чернодробна фиброза при наследствена хемохроматоза: ролята на захарния диабет. Хепатология. 2012 септември; 56 (3): 904-11.
    6. Bacon BR, et al.: Диагностика и управление на хемохроматоза: Практически насоки от 2011 г. от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания. 2011; 54 (1): 328.
    7. Nowak A, Giger RS, Krayenbuehl PA: По-високата възраст при диагностициране на хемохроматоза е най-силният предиктор за появата на хепатоцелуларен карцином в швейцарската кохорта за хемохроматоза: Проспективно надлъжно наблюдение. Медицина (Балтимор). 2018 г. октомври; 97 (42): e12886. doi: 10.1097/MD.0000000000012886)
    8. Whitlock EP, et al.: Скрининг за наследствена хемохроматоза: систематичен преглед за САЩ Работна група за превантивни услуги. Ann Intern Med.2006; 145 (3): 209.
    9. Niederau C, et al.: Оцеляване и причини за смърт при пациенти с цироза и нецироза с първична хемохроматоза. N Engl J Med. 1985; 313 (20): 1256.
    10. Pietrangelo A, et al.: Насоки за клинична практика на EASL за HFE хемохроматоза. J Хепатол. 2010 юли; 53 (1): 3-22.
    11. Bacon BR: Управление и прогноза на наследствената хемохроматоза. UpToDate, 09/2020.

    7. Отпечатък

    редактор
    Д-р мед. Феликс Хубер

    редакция (отговорен)
    Д-р мед. Уве Бейс

    Автори
    PD Dr. мед. Албина Новак
    PD Dr. мед. Пиер-Александър Крайенбюл
    Д-р мед. Уве Бейс

    Това ръководство е изготвено без външно влияние. Няма финансови или свързани със съдържанието зависимости от индустрията или други институции или групи по интереси.

    Насоките на mediX съдържат терапевтични препоръки за специфични симптоми или ситуации на лечение. Въпреки това, всеки пациент трябва да бъде лекуван според индивидуалните му обстоятелства.

    Насоките на mediX се разработват и проверяват с голямо внимание, но асоциацията mediX не поема никаква отговорност за точността - особено на информацията за дозировката.

    Асоциацията mediX е обединение на медицински мрежи и лекари в Швейцария.
    Асоциация MediX, Суматрастр. 10, 8006 Цюрих

    mediX информира - актуализации за епидемията от коронавирус

    Епидемията от коронавирус изправя всички нас пред големи предизвикателства.

    Поради това mediX реши да предостави информация за текущото развитие и да отговори на важни въпроси, които идват при нас от практиката. Информацията се актуализира постоянно.