Намаляване на стомаха - време за рязане - здраве

Актуални новини в Süddeutsche Zeitung

стомаха

Табло

икономика

Мюнхен

Култура

общество

Знание

Намаляване на стомаха: Време за разрез

Намаляването на стомаха е по-добро от конвенционалните терапии за намаляване на затлъстяването и диабета. Методът се използва все по-често. Въпреки това, поради своите странични ефекти и високи разходи, бариатричната хирургия остава противоречива.

От Кристиан Гухт

Ханс-Георг Пул от Горния Пфалц цял живот се бори с килограмите. Веднъж той се гладува със сто килограма, но за да напълнее отново - до върхово тегло от 182 килограма при височина от 1 метър 89. Той гладува на лечение от 200 калории и се угоява отново, подпомогнат от 140 единици инсулин, заради които е междувременно диабетът му се нуждаеше. През 2010 г. дойде време за съкращение - в буквалния смисъл на думата: На почти 60-годишния тогава стомахът беше намален в Мюнхен-Богенхаузен, "до 125 кубически сантиметра", както той съобщава. Оттогава той държи тегло от 82 килограма и вече не се нуждае от инжекции с инсулин.

Всяка година поне 6000 души в Германия се подлагат на такава бариатрична операция, която обаче също предизвиква противоречия, тъй като процедурата е инвазивна и скъпа. Но пазарът се разраства по всякакъв начин: Почти всеки четвърти германец е с наднормено тегло и поради това има риск от диабет, високо кръвно налягане или съдови проблеми. За разлика от това намесата изглежда драстично, но ефективно средство. От друга страна, мярката поражда медико-етични проблеми: Може ли операция, която по принцип е осакатяваща, да се използва за лечение на затлъстяване, което - чисто технически - също може да бъде намалено по различен начин?

В един момент проблемите с теглото ще станат независими

Поради такива резерви и най-вече по отношение на решение на Федералния социален съд, бариатричната хирургия трябва да се използва само в краен случай срещу тежко затлъстяване: само ако засегнатото лице не е постигнало значителна загуба на тегло чрез диета, упражнения, с помощта на професионални хранителни съвети и психотерапия в продължение на месеци, приема му на калории може да бъде ограничен с помощта на ножа. Две техники се оказаха особено подходящи за това: намаляване на размера на стомаха и създаване на стомашен байпас. И двете означават, че може да се консумира по-малко храна наведнъж.

Въпреки това, докато доставчиците на здравно осигуряване или медицинската служба често поставят под въпрос необходимостта от операциите, много лекари призовават да се разшири показанието. „Бариатричните операции се правят твърде рядко, трябва да се борите за тях всеки път“, оплаква се Томас Хютл, медицински директор на Центъра за затлъстяване в Мюнхен-Богенхаузен, където е бил опериран Ханс-Георг Пул. Хирургът е убеден, че разходите за бариатрична хирургия дори биха имали положително въздействие в дългосрочен план поради добрите резултати.

Юрген Ордеман, ръководител на Центъра за затлъстяване и метаболитна хирургия в Берлинското Шарите: „Отдавна знаем, че операцията не само помага за намаляване на теглото, но и дългосрочните ефекти на Бори се със затлъстяването по-ефективно от всяка вътрешна терапия. " Шведско проучване вече показа преди няколко години, че стомашната хирургия при затлъстели хора намалява броя на фаталните съдови оклузии с около 40%. Настоящата преоценка на проучването показва също дългосрочно намаляване на съдовите рискове при диабетици с 30 до 50 процента (ДЖАМА, Том 311, стр. 2297, 2014).

Изследване на лекари от Кливланд в американския щат Охайо дава допълнителни аргументи за операцията. Те оперираха 100 диабетици с много наднормено тегло и сравниха хода на заболяването си с този на пациенти, при които диабетът и затлъстяването се лекуват изключително с диета и лекарства. След три години стана ясно: В зависимост от хирургичния метод, дългосрочното ниво на кръвната захар "HbA1c" може да бъде постоянно нормализирано при 24 до 38 процента от кандидатите за хирургическа намеса, докато това беше възможно само в пет процента от случаите с конвенционални процедури (New England Journal of Medicine, Том 370, стр. 2002, 2014). Оперираните пациенти също се нуждаят от по-малко лекарства и отчитат средно над 20 килограма загуба на тегло - пет пъти повече от тези, лекувани консервативно.

Такива резултати очевидно убеждават не само режещата гилдия. Четири специализирани дружества, които не са хирургически, под ръководството на Германското общество за затлъстяване (DAG) съвместно изготвиха нова насока за „Превенция и терапия на затлъстяването“, която леко разшири показанията за хирургическа интервенция. Ако индексът (ИТМ) е над 50, операцията трябва да се разглежда незабавно, а не само като „последна инстанция“, ако консервативното намаляване на теглото е неуспешно. Всички останали кандидати - т.е. тези с ИТМ над 40 или над 35 със съществуващо вторично заболяване - все още трябва първо да завършат консервативен опит за терапия.

"Драматично увеличение" на разходите

„В Германия ни предстои наваксване, що се отнася до хирургично лечение на затлъстяването“, казва Ханс Хаунер, директор на Центъра за хранителна медицина Else Kröner-Fresenius към Техническия университет в Мюнхен и съавтор на насоките. Чисто диетичното лечение на тежко затлъстяване редовно се проваля. „Над определена степен на преяждане, обиколката на стомаха, хормоналният баланс и центърът за ситост в мозъка са здраво приспособени към това“, обяснява Хаунер. Тогава проблемът с теглото пое собствен живот и беше почти невъзможно да се пробие. Лошата прогноза е свързана и с факта, че консервативните терапии са недостатъчно проверени и често не се заплащат от здравните застрахователи, според интерниста: „Следователно работата, необходима в тази област, просто не си струва за много клиники“.

Това очевидно е различно при операцията. DAK отчете "драстично увеличение" на разходите поради бариатрични интервенции: През 2008 г. фондът е платил 406 осигурени лица общо два милиона евро за това, а сега е 4,6 милиона за 656 случая. Ако вземете данните за DAK като основа за изчисление, общите годишни разходи в Германия са най-малко 45 милиона евро. „Операцията се извършва по-често, защото е толкова ефективна“, оправдава бумът Юрген Ордеман.

В дългосрочен план обаче впечатляващите резултати се поставят в перспектива. Средната загуба на тегло след десет години е само добри 20 процента от първоначалното тегло. Гореспоменатото шведско SOS проучване показва не малка степен на рецидив при оперирани диабетици: Ако нивото на кръвната захар се нормализира при повече от 70 процента от тях в началото, делът на излекуваните е спаднал до 30 процента през следващите 15 години. "Това все още са добри резултати", уточнява Ордеман, "в края на краищата такова хронично метаболитно заболяване в повечето случаи може да бъде спряно значително - по-добре, отколкото при всяка друга терапия."

Опасностите от драстичната мярка също са спорни. Може да възникне чревна обструкция и кървене и да се наложи повторна операция. Някои странични ефекти трудно могат да бъдат предотвратени: Ако стомашно-чревният пасаж се съкрати по време на процедурата, както е случаят със стомашния байпас, в организма обикновено се появяват хронични дефицити. Засегнатите трябва да компенсират това с определени препарати за цял живот, в противен случай ще се получи анемия или остеопороза. По време на бременност дефицитът на хранителни вещества също благоприятства преждевременните и дефицитни раждания. „Хранителните добавки обикновено трябва да се заплащат от самия пациент“, оплаква се базираният в Ерланген богослов и медицински етик Йенс Рийд, „което през годините доведе до значителни частни разходи“.

„Метаболизмът не е създаден за съвременния начин на живот“

Ханс-Георг Пул вече не приема витамини, очевидно безвредни, както редовно проверява. Той обаче трябваше да се адаптира към новото усещане за червата: „Когато съм пил, трябва да изчакам, докато мога да ям, и обратно“. Не може да свали пълнозърнеста бира: „Твърде много въглероден диоксид“. Днес Puhl е много по-добре. Но проблемът му не е извън света. Той ходи редовно на последващи грижи.

Това обаче често е недостатъчно, критикува Йенс Рийд: „Намесата налага нов начин на живот точно на онези хора, които преди това не са били в състояние да го направят“. Това може да доведе до значителни социални и психологически проблеми. „В края на краищата никой не яде само за да бъде сит“, казва медицинският етик. Има дори доказателства за повишен процент на самоубийства при пациенти с бариатрична операция. Дългосрочните последици и последващите разходи трябва да бъдат проучени по-внимателно, особено в случая с младите хора, преди методът да се разпространи по-широко. "Затлъстяването е сложен проблем, който не може да бъде решен чисто медицински."

Юрген Ордеман по принцип се съгласява по този въпрос - макар и само от съображения за способност: "Ако всички работехме, които отговаряха на критериите, това биха били милиони. Това не е осъществимо." Следователно превенцията е от решаващо значение, за да се овладее епидемията от затлъстяване. „Досега обаче, въпреки огромните усилия, това по същество не донесе нищо“, отбелязва хирургът, „човешкият метаболизъм не е създаден за съвременния начин на живот“. Ордеман не иска да говори за осакатяване чрез стомашна хирургия в случай на тежко наднормено тегло или последващо увреждане. По-скоро става въпрос за адаптиране на организма към съществуващите условия на живот, което е необходимо в много случаи.