Наднормено тегло нормално тегло поднормено тегло твърде много калории твърде много сладкиши често
1 Здравен въпросник Предлагаме ви оценка на този въпросник. За да можете да дадете индивидуална препоръка, ви молим да отговорите на въпросите възможно най-точно. Вашите данни, разбира се, ще бъдат третирани поверително. Фамилия/собствено име: Улица: Пощенски код, град: Дата на раждане: Телефон: Дата: Моля, обадете се на мъж жена Височина: Тегло: Възраст: Пушач ли сте? Непушач, откога да, колко цигари на ден упражнявате? няма спорт Кои спортове? Честота: Как се чувствате? наднормено тегло нормално тегло поднормено тегло Каква е причината за това според вас? твърде много калории твърде много сладкиши често бизнес обяди прекалено много мазнини хранителни разстройства столова хранене твърде малко калории алкохол Приложение (c) от Karola Albrecht (щанд) здравен въпросник ALUAH Страница 1 от 8
2 Искате ли да отслабнете? Искате ли да напълнеете? Не Да кг Не Да кг В момента на диета ли сте? Колко топли ястия ядете на ден? Не Да Хранителни навици Плодове никога повече от веднъж седмично. Седмично ежедневно кафе дневни чаши/литър на ден зеленчуци чай зърнени храни/хляб кола/сода млечни продукти яйца месо наденица риба сирене морски дарове вода m. Въглероден диоксид Тиха вода Вино Бира Спиртни напитки Количество (c) от Karola Albrecht (щанд) Здравен въпросник ALUAH Страница 2 от 8
3 Страдате ли от? Артрит Херпесни заболявания Неврологични заболявания (напр. МС, Паркинсон) Артроза Сърдечно-съдови заболявания Бъбречна дисфункция Бронхиална астма Хомоцистеинурия (ензимен дефект) Остеопороза Ацидоза Възприемчивост към инфекции Болести на простатата Проблеми с кръвното налягане Липса на физическо състояние Проблеми с щитовидната жлеза Бронхит, хронични нарушения на концентрацията Повишена концентрация на чернодробна функция Стрес/умора/агресивност Депресия Белодробни проблеми Забрава и/или диабет Макулна дегенерация Нарушения на концентрацията (загуба на остро зрение) Загуба на енергия Стомашни и чревни проблеми Кървене на венците Проблеми със слуха Менструални проблеми Целиакия Проблеми с миризмата Менопаузални проблеми, други: вкусови проблеми Хранителни проблеми (загуба на енергия) Мигренозни главоболия Крон ) от Karola Albrecht (щанд) Health Въпросник ALUAH страница 3 от 8
4 чужди вещества в тялото пейсмейкър метали изкуствена тазобедрена става мед T-спирала Използвате ли профилактика? Хапче, от кога спирала/коя, от кога Други текущи оплаквания? Моля, опишете настоящите си симптоми през последните 6 месеца Лекарства Кои лекарства, минерали, витамини, растителни и хормонални препарати сте приемали или приемали? Препарат, предназначен за употреба Редовно приемали ли сте антибиотици?
5 Околна среда и замърсители Влизате ли в контакт със замърсители по време на работа, у дома или през свободното си време? Да кой? Информация за личната стресова ситуация Моят професионален фактор на стрес е: нисък, средно висок Моят частен стрес фактор е: Имам склонност да усещам сърцебиене/изпотяване/сухота в устата никога рядко често съм нервен Аз съм доволен Чувствам се съкрушен Как спиш? Имам склонност към безсъние: да не, рядко друго: събуждам се често, имам неспокоен сън, не мога да заспя, имам стресиращи сънища Информация за чувството на тялото ми, настроението ми е отлично, рядко, често се чувствам депресиран, чувствам се депресиран, изтощен, забравям ( в) от Карола Албрехт (щанд) ALUAH здравен въпросник страница 5 от 8
6 Анализ на кожата и косата Текуща ситуация с косата Имате ли: къса коса дълга коса права коса вълнообразна, къдрава коса коса до раменете Как е структурата на косата? силен безсилен фин/тънък сух тъп чуплив Други оплаквания: стрес на скалпа Страдате ли от: сух скалп пърхот мазен скалп или коса червени или възпалени петна сух пърхот мазен пърхот Страдате ли от косопад? Имали ли сте косопад? понякога понякога Какъв е естественият тон на косата ви? блондинка/пепел русо кафяво червено черно (c) от Karola Albrecht (стойка) ALUAH здравен въпросник страница 6 от 8
7 Има ли сива пигментация? лека средно силна Косата ви химически ли е обработена? подчертано боядисано тонирано перме Използвате ли естествени цветове? Носите ли естествения си тон? Какви продукти използвате у дома? Шампоан балсам Комплект друго: Течности за третиране на коса Лак за коса Колко често се мие косата? 1x на ден няколко пъти на ден x пъти седмично Кои гребени и четки използвате? гребен с големи зъби метални четки четки за естествена коса (c) от Karola Albrecht (стойка) здравен въпросник ALUAH страница 7 от 8
8 Вашите лични цели Повишаване на ефективността Насърчаване на умствената ефективност Компенсиране на хранителни дефицити Здравословен растеж и нормализиране на хормоните Здрав растеж на кожата и косата Здравословен метаболизъм Регулиране на свободните радикали Защита срещу инфекции Обобщение на сърдечно-съдовата система Резюме на най-важните цели Попълнена здравна форма чрез факс или писмо на следния адрес: Карола Албрехт, треньор по здравеопазване и жизненост/Диетолог на натуропатията Граф-Армансперг ул. 10 Тел: 09906/Mariaposching Факс: 09906/Интернет: Нашият съвет не претендира да бъде лекарят/алтернативният лекар замени. Дата Подпис (c) от Karola Albrecht (статус) ALUAH здравен въпросник страница 8 от 8