Начин за управление на хипербилирубинемия при недоносени бебета
Противоречивите доклади създават объркване относно оптималното управление на жълтеница при иначе здрави доносени бебета (1–9). "По-лекото и умерено" лечение на неонатална хипербилирубинемия, предложено от Newman and Maisels (8) през 1992 г., доведе до политическа декларация на Американската педиатрична академия (2) през 1994 г., която се фокусира върху приемането на здрави кърмачета без рискови фактори. Напоследък се наблюдава увеличение на броя на недоносените бебета с kernicterus ("kernicterus") (10). Важно е да се отбележи, че някои деца с керниктер имат характеристики, които ги поставят във високорискова категория, докато други имат само тежка жълтеница без идентифицируеми рискови фактори (10). Откритите деца обикновено са кърмени и често са изписвани от болница много скоро след раждането (10). Настоящите стандарти (2) за лечение на хипербилирубинемия при здрави доносени бебета станаха противоречиви.
Този документ актуализира информацията, публикувана преди това от Канадското педиатрично общество (1). Той предоставя преглед на предложеното лечение на хипербилирубинемия въз основа на наличните данни, въпреки че няма рандомизирани и контролирани проучвания, които да позволят окончателна оценка на риска, свързан с хипербилирубинемията в реални клинични ситуации. Настоящият преглед има за цел да създаде план за управление, който ще сведе до минимум риска от керниктер при недоносени бебета, независимо дали имат или не рискови фактори. Въпреки че научните доказателства не са установили ясна връзка между прецизните концентрации на билирубин и развитието на керниктер при здрави бебета, досега събраната информация е включена в насоките по-долу.
ИСТОРИЧЕСКИ
Kernicterus е неврологично състояние, характеризиращо се с тъмно жълто оцветяване на мозъчните ядра. Този свързан клиничен синдром възниква от деструктивни промени в тези невронални популации. Признаците първо приемат формата на летаргия, хипотония и гърчове, а след това кърмачетата могат да проявят атетоидна церебрална парализа, умствена изостаналост и глухота. Когато неврологичните признаци на керниктер станат очевидни при бебето, то вече е претърпяло трайно увреждане, което причинява смърт или дългосрочна инвалидност. Следователно стратегиите за управление имат за цел да предотвратят kernicterus.
Доскоро тези стратегии бяха да се поддържат индиректни концентрации на билирубин под 340 μmol/L (20 mg/dL) при здрави доносени бебета, като се използва фототерапия или екзангинотрансфузия (11). Въпреки че екзангинотрансфузията е често срещана от 50-те до 70-те години и все още е понякога необходима, фототерапията се превърна в стандартното лечение за хипербилирубинемия.
Оригиналните описани случаи на керниктер са наблюдавани най-вече при кърмачета с хемолитични заболявания. По-високите нива на индиректен билирубин могат да бъдат безопасни при здрави кърмачета без хемолитично заболяване. Понастоящем не е възможно да се предвиди на какво ниво бебето е изложено на риск от развитие на керниктер.
Няколко автори изразиха голяма загриженост относно процеса на повишаване на индиректните концентрации на билирубин преди изследване и лечение на тези терминирани бебета (11-16). Браун и Джонсън (10) съобщават за 23 случая на керниктер от 1989 г., 16 при недоносени и седем при доносени деца. При тези бебета са наблюдавани максимални индиректни концентрации на билирубин от 375 μmol/L до 860 μmol/L (22 mg/dL до 50 mg/dL). Всички кърмачета са кърмени, с изключение на едно. При тези бебета се забелязват и други асоциации, а именно дехидратация (седем бебета), дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6DP) (пет бебета), ABO алоимунизация (едно бебе), хемолиза с неизвестна причина (пет бебета), фамилна етиология (едно бебе) и необяснима иначе преждевременна жълтеница, очевидна преди 24-часова възраст (шест бебета). Други са съобщавали за подобни случаи (17,18). Въпреки че впоследствие при много от тези бебета бяха открити други рискови фактори, те рядко бяха известни при диагностициране на жълтеница.
След прилагането на по-нежния и по-умерен метод за управление на хипербилирубинемията през 90-те години на миналия век, възникна голямо объркване относно най-добрите подходи за управление на хипербилирубинемията при доносени и здрави бебета. Това объркване се разпространи в грижите за почти недоносени бебета, които често бяха третирани като доносени деца. Неотдавна публикувано международно проучване показва огромна вариативност в грижите за хипербилирубинемия и използването на фототерапия в новородени единици по света (3).
ФОТОТЕРАПИЯ
Лечението на хипербилирубинемия е насочено към избягване на нивата на билирубин, което може да доведе до развитие на керниктер. Фототерапията остава ефективна терапевтична интервенция, която намалява концентрациите на билирубин и следователно предотвратява развитието на повишени нива на билирубин, свързани с постоянни последствия.
Ефективността на фототерапията зависи от изложената площ на кожата, както и от лъчистата енергия и дължината на вълната на светлината (19–23). Фототерапията действа върху индиректен билирубин на 2 mm под епидермиса. Той променя билирубина чрез структурна фотоизомеризация до водоразтворим лумирубин, екскретиран в урината (19). Като се има предвид всичко, спадът на нивото на билирубина е по-голям в кожата, отколкото в серума (20). По този начин възможно най-голямата повърхност на кожата на детето, подложено на фототерапия, трябва да бъде изложена на лъчите. По-интензивна светлинна терапия може да се постигне с помощта на няколко източника на лъчение. Препоръчва се двойна или тройна светлинна терапия за оптимизиране на откритата зона на кожата и следователно ефективността на лечението. Вече са публикувани по-подробни обяснения на физиката на фототерапията (1,24).