Може ли лечението с имунологичен модулатор да бъде спряно, ако пациентът е избелен Resopso
Според съобщението на проф. Hervé Bachelez
Какви са биологичните лечения за умерен до тежък псориазис, възстановени във Франция през 2017 г. ?
Анти TNF алфа: Инфликсимаб/Адалимумаб/Етанерцепт
Anti Il 12 il23: Устекинумаб
Анти IL17A: Секукинумаб/Иксекизумаб
По-добре ли е да предлагате непрекъснат или периодичен модел при псориазис? Каква е оптималната дългосрочна стратегия ?
Понастоящем няма проучване, което да вземе решение за предпочитаната дългосрочна стратегия. Можем да екстраполираме въз основа на резултатите от някои големи проучвания, изследващи периодични спрямо непрекъснати модели.
Проучването EXPRESS II (1), изследващо ефикасността на инфликсимаб при псориазис, показва превъзходство на непрекъснатия режим спрямо интермитентния режим.
В проучването CRYSTEL (2), изследващо етанерцепт, средното подобрение на PASI след 54 седмици е значително по-голямо в групата с продължително лечение или с последователно лечение, но тази минимална разлика няма клинично значение.
Проучването REVEAL (3), в третата част на проучването, изследва непрекъснато лечение с адалимумаб срещу прекъсване + повторно лечение. В случай на прекратяване и повторно лечение, връщане към PASI 75 е възможно в 89% от случаите без клиничен рецидив и 69% от случаите с клиничен рецидив.
Във фаза II проучване, изследващо ефикасността на ризанкизумаб срещу устекинумаб при псориазис (4), средното време до загуба на PASI 90 отговор е 309 дни и 345 дни (съответно за ризанкизумаб 90 и 180 mg) спрямо 112 дни за устекинумаб.
По този начин липсата на разрушаване на целевия орган по време на псориазис оставя голяма гъвкавост на предписващия.
Въздействията на болестта върху живота на пациента трябва да бъдат добре претеглени (психологически, професионални, лични) и дискусията за спиране може да бъде предизвикана в случай на много добър контрол на заболяването (PASI 90? PASI 100?)
Няма биомаркер, който да отразява дългосрочния контрол на заболяването.
Новите терапевтични класове като анти IL23p19 изглежда могат да модифицират стратегиите и могат да направят възможно предлагането на лечения „при поискване“.
1 - Menter A et al. JAAD 2006
2 - Ortonne et al. Експерт Rev Dermatol 2008
3 - Papp et al. JEADV 2013
4 - Papp et al. NEJM 20 17
Терапевтична деескалация при IBD
Въз основа на съобщение от д-р Джером Филипи
За разлика от псориазис, при IBD рискът от унищожаване на целевите органи е обезпокоителен. Ето защо има няколко причини да се стремим към деескалация на терапията: необходимостта от получаване на трайна ремисия, подобряване на толерантността (по отношение на намален риск от инфекции, рак, тежки неблагоприятни ефекти и т.н.), разходите и често желание на пациента.
Целта е да се предотврати появата на необратими органични и функционални увреждания
Изследването CALM (1) е първото проучване, което показва, че при внимателно клинично и лабораторно наблюдение се наблюдават повече ендоскопски ремисии при болестта на Crohn. Това наблюдение включва мониторинг на фекалния калпротектин и CRP. Фекалният калпротектин е маркерът за най-добро насочване на терапевтичната оптимизация.
1 - Намаляване на терапевтичните дози при болестта на Crohn:
Дозата на кортикостероидите трябва да се намали бързо.
Намаляването на дозата на имуносупресора не се препоръчва, освен в случаите на свръх терапевтични нива на 6-TGN.
Намаляването на дозата на анти-TNF или ескалацията на интервала изглежда възможно при пациент в ремисия с високи минимални нива.
Пациентите, получаващи три имуномодулатори, включително кортикостероиди, имуносупресори и лекарства против TNF, са изложени на висок риск от опортюнистични инфекции (препоръчва се профилактика на пневмоцистоза). В този случай кортикостероидите трябва да бъдат спрени възможно най-скоро.
2 - Прекратяване на лечението при болестта на Crohn:
Проучването IMID (3) сравнява при 80 пациенти с болест на Crohn в ремисия, лекувани с комбинирана терапия, включваща инфликсимаб в продължение на повече от 6 месеца, спиране спрямо поддържане на имуносупресивна терапия. Не се забелязва значителна разлика между двете групи.
Друго проучване на Drobne D et al (4) показва важността на определянето на остатъчните нива на инфликсимаб при спиране на имуносупресора.
Проучването STORI (5) разглежда прекратяването на лечението с инфликсимаб при болестта на Crohn. Факторите, свързани с установения рецидив, са:
- Фекален калпротектин ≥ 300 μg/g
- CDEIS> 0 (ендоскопски индекс на тежест на болестта на Crohn)
Проучването SPARE, резултатите от което все още се очакват, несъмнено ще даде възможност за вземане на решение относно различните терапевтични нагласи.
По отношение на прекратяването на анти TNF при пациент, лекуван в комбинирана терапия, това може да се има предвид само при пациент в дълбока клинична биологична и ендоскопска ремисия в продължение на поне 12 месеца. Определянето на остатъчни нива на инфликсимаб или адалимумаб може да бъде от особен интерес в този контекст (2).
Обърнете внимание, че проведените проучвания са проведени почти изключително върху комбинацията AZA + IFX. Трудно е да се екстраполират тези резултати към метотрексат или адалимумаб.
Също така има малко данни в UC и в фистулиращ CD.
При пациенти, лекувани като монотерапия, спирането на цялото лечение може да бъде от полза, особено след 65 години при пациенти, лекувани с азатиоприн, за да се намали рискът от лимфоми, особено в случай на подновяване на лечението за рецидив, ефикасността се запазва (6).
Интермитентните анти-TNF лечения също могат да бъдат обмислени чрез спиране на анти-TNF в случай на клинична и биологична ремисия (фекален калпротектин и CRP) и подновяването им в случай на клиничен рецидив или повторно изкачване на биологични маркери (8).
Проучването CURE показва ранна употреба на адалимумаб при болестта на Crohn Постига и поддържа дълбока клинична биологична и ендоскопска ремисия.
Резултатите от проучването Regain са в очакване. Това проучване при пациенти, подложени на повторно лечение с инфликсимаб или адалимумаб след спирането му поради загуба на отговор или непоносимост при луминална болест на Крон, вече включва повече от 100 пациенти.
По този начин, преди да се обмисли терапевтична деескалация, е необходимо да се вземат предвид:
- болестта, нейната тежест и последиците от възможен рецидив
- преработка, нейната ефективност и толерантност
- биологични параметри: CRP, фекален калпротектин, фармакологични дози на лечение.
Понастоящем се провеждат бъдещи проучвания в рамките на GETAID (Groupe d'Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du Digestive Tube).
1 - JF Colombel et al. The Lancet. Декември 2017
2 - Pariente B, Laharie D. APT 2014
3 - Van Assche G et al. Гастроентерология 2008
4 - Drobne D et al CGH 2014
5 - Louis E et al. Гастроентерология 2012
6 - Treton X et al. CGH 2009