Може да се използва също толкова добре ...
Класическата отворена апендектомия включва:
- избор на разрез
- оценка на нараняване; ако апендиксът няма признаци на възпаление, проверете проверката, терминалния илеум, дясното приложение
- лигиране на апендикулярната мрежа
- лигиране на апендикса в основата и неговото секциониране
- запушване на апендикулярния абатмент в цекалната бурса
- дренаж (ако е приложимо)
- celiorafia
В сравнение със спино-пъпната линия, разрезът има една трета над тази линия и две трети под тази линия.
Дължината на разреза е адаптирана към състоянието на теглото на пациента: по-дълъг при пациенти със затлъстяване, по-кратък при слаби пациенти.
При слаби хора разрезът може да се постави на 1-2 см под предно-горния илиачен гръбнак и на 4-5 см медиално от него ( Гравиране на Lanz ).
Предоперативният ултразвук и при слаби хора дори палпация ни насочва към положението на чека и в зависимост от него дължината и местоположението на разреза.,
Ако - след отваряне на перитонеума и опит за екстернализация на апендикса - разрезът се окаже недостатъчен, той може да бъде продължен, въпреки че маневрата е неприятна (изисква частично отстраняване на изолационни полета и форцепс, приложени върху париеталната перитонеума).
Апоневрозата на външната коса се разрязва със скалпела, след това краищата се забелязват с пинсети на Pean. Разрезът се удължава с черепни и опашни ножици по влакната на апоневрозата .
Влакната на вътрешната коса и напречния корем се разединяват с тъп инструмент. Обикновено се използват права пинсета на Pean (за дисоциация на мускулните влакна) и извита (за да поддържат разтворените ръбове на мускулите отворени). Тъпа ножица може да се използва също толкова добре за мускулна дисоциация.
Разделители Farabeuf се вкарват между разединените мускулни краища.
Париеталният перитонеум, който е подчертан, се хваща с 2 Pean щипки и се разделя между 2 форцепса със скалпел или ножица. Свободните ръбове се прикрепват с пинсети на Pean и след това разрезът се удължава от париеталния лист на перитонеума...
За да се избегне улавянето на коремни вътрешности с форцепс на Pean заедно с перитонеума (чек, черва), се използват следните маневри:
- освобождаваме щипка на Pean и след това отново хващаме перитонеалната гънка; същото с другите форцепс; по този начин се освобождава евентуално уловени вътрешности
- нанесете перитонеалната гънка върху показалечния крак и с опашката на дръжката на скалпела натискаме евентуални вътрешности надолу; в същото време оценяваме дали перитонеалната обвивка не е твърде дебела
Ръбовете на отворения перитонеум се идентифицират с пинсети на Pean
Когато се отвори перитонеалната кухина, може да се наблюдава перитонеална течност. Обикновено това е реакционна течност, въпреки че леко облачният вид понякога може да обърка.
Когато се появи откровена гной веднага след отварянето на перитонеума, перфорацията в свободния перитонеум е безопасна и случаят трябва да се третира като генерализиран перитонит. Преди да променят стратегията обаче, операторите трябва да се уверят, че това е гной, а не по-мътна реакционна течност.
Понякога гнойът изглежда клоазониран и се открива по време на маневри за проверка на мобилизацията; в този случай това е перфорация, покрита с абсцес на дясната илиачна ямка.
Ако се открие кървава или лакирана кръв при млад пациент, диагнозата трябва да се преразгледа; по-вероятно е да е извънматочна бременност или спукана хематична киста на яйчника.
Използвайки за сравнение въображаем циферблат на часовника, позицията на приложението може да бъде:
- нормално - около 5-6-7
- странично-вътрешен - съответства на 2-3-4 часа, като апендиксът е разположен преди или ретроилеално
- странично-външен - съответства на 8-9-10
- възходящо-предна - съответства на 11-12-1
- възходящо-задно = ретроцекално
За да се открие приложението, първо се идентифицира проверката; могат да бъдат разпознати от тении, хаустра и епиплоични придатъци. Рядко сигмоидното дебело черво се затваря в дясната илиачна ямка и може да бъде объркано с чека; тази възможност трябва да се има предвид, ако не се намери придвижване по тения, приложението; в този случай сигмоидът се избутва наляво (евентуално чрез поставяне на марлева маса) и проверката се търси отново. Използвайки 2 анатомични форцепса, навийте цекалната стена по протежение на предната тения, докато тя достигне 3. Основата на апендикса се намира на това ниво. По време на тази маневра се избягва екстернализирането на голяма част от проверката, тъй като е трудно да се реинтегрира в корема поради газовото раздуване.
След като се установи основата му, апендиксът се екстернализира в раната. Когато апендиксът не може да бъде екстернализиран, се разглеждат следните възможности: апендиксът е ретроцекален или апендиксът е фиксиран в сраствания (понякога приложението има само върха, фиксиран в дълбочина от възпалителния процес). Ако срастванията могат да се разхлабят, апендиксът ще бъде екстериализиран в раната. По време на екстериоризация избягвайте да хващате апендикса с клещи и да го дърпате; за предпочитане тяговите форцепси ще бъдат приложени върху мезоапендикса.
Изследването на апендикса може да покаже признаци на възпаление: задръствания с повишен съдов модел, загуба на блясък на лигавицата, фалшиви мембрани, гангренозни зони. Ако апендиксът няма признаци на възпаление, терминалният илеум трябва да бъде проверен за възможен дивертикулит на Мекел; маневра обикновено се извършва след апендектомия.
След идентифициране на основата на приложението се намираме в една от следните 2 ситуации:
- апендиксът може да бъде мобилизиран до върха; в този случай избираме директната техника (директна апендектомия)
- приложението не може да бъде мобилизирано; в този случай избираме индиректната техника (индиректна апендектомия)
Инсталация на фондовия пазар. Торбата може да се приготви след отстраняване на апендикса, но за предпочитане е да се направи преди, тъй като септичният риск е по-малък (бактериално замърсяване от апатикулярния абатмент). Чантата е направена с 3-0 или 4-0 викрил кримпвана нишка. Може да се направи и с найлонова резба бр. 10 (хирургическа "нишка") върху чревна игла Hagedorn, но този тип игла е травматична и когато ушите преминат (където нишката е двойна) серозата се разкъсва.
Започва от тения и преминава през серомускулните 2-3 мм наведнъж и запазва разстояние от 2-3 мм между ужилванията. Бурсата трябва да бъде направена на около 1 см около опората (около 2 см в диаметър); торба с по-малък диаметър е трудно да се запуши; торба с по-голям диаметър води до запушване в кухина, която е твърде голяма. За предпочитане е шевът да се провежда така, че да се натовари всяка тения (цекуларната стена е по-дебела на това ниво). Конецът преминава през серозата и мускула (1-2 мм дълбочина) и не трябва да преминава през цялата дебелина на цекулната стена до лумена (цекалната стена е с дебелина около 4 мм). За добра експозиция помощникът разтяга стената на цекулата с анатомични форцепс и изтегля назад нишката, която вече е преминала през серозата.
Разрез на приложение. Нанесете форцепс върху апендикса на 3-4 мм над конеца, с който е лигирано приложението; по време на прилагането на форцепс се прави опит да се изтласка съдържанието на апендикса нагоре. С дясната пинсета Pean се хваща конецът, с който е завързан апендиксът (не е показан на следващата фигура; пинсетите се държат на място). Когато се реже апендиксът, опората се задържа на място с помощта на тези клещи.
Първа секция на приложението до половината от диаметъра с острието, залепено за клещите. Преди да разрежете апендикса, изстържете останалата лигавица на апартикулярния абатмент. След това разрежете цялото приложение. Апендикулярният абатмент се избърсва с тампон с бетадин.
Запушване на апендикулярния абатмент
Докато операторът разделя приложението, помогнете да задържите опората на приложението в форцепса. Операторът вдига конеца в предварително усуканата торба, като държи примката с един пръст, а краищата на конеца с другата ръка. По този начин той поддържа 4 точки от стипендията (план), позволяващи помощта да запуши апендикулярния абатмент чрез натискане на пинсетата Pean.
След това операторът освобождава цикъла, издърпва проводниците, прави и задвижва първия възел. Бурсата се затваря над апендикулярния абатмент. Помощникът внимателно отваря писалката Pean и внимателно я изважда от чантата; препоръчва се този форцепс да не се използва в продължение на операцията, тъй като се счита за замърсен след контакт с апендикулярния абатмент. След това операторът прави фиксиращия възел и възела за безопасност.
Запушване на апендикулярния абатмент
Можете да направите втора торба, която запушва първата или да направите допълнително запушване с Z-конец.
Контрол на терминален илеум
Като се има предвид, че дивертикулитът на Meckel има симптом, който може да се замести с този на апендицит, маневрата трябва да се извършва рутинно.
След подмяна на чека в перитонеалната кухина се идентифицира последният илеален цикъл. Той е екстернализиран на около 4 см от него на антимезентериалния ръб. С 2 анатомични форцепса илеумът се разгъва прогресивно, екстернализирайки 4-5 cm и незабавно отново въвеждайки изследваната част на илеума; избягва се екстернализацията в раната на по-голяма част от илеума, тъй като е трудно да се реинтегрира в перитонеалната кухина. Маневра на екстериоризация-реинтеграция на 4-5 cm илеум се повтаря за около. 20 пъти; по този начин се проверява около 100 cm от червата (като се има предвид, че дивертикулът на Meckel обикновено се намира на последния метър на червата).
Лигатура и сечение на апендикса
Основата на апендикса е изолирана с тъпи клещи. Предайте 2 нишки, с които приложението се лигира: една към чека и една към приложението. Приложението е разделено между 2 лигатури. Буферирайте двата апендикулярни края с подложка с бетадин.
Запушване на опората на борсата
В серо-серозната бурса се прекарва конец и се запушва апендикулярният абатмент. Ако ситуацията го позволява, може да се направи втора стипендия или Z-нишка; ако не, те се правят след отстраняване на апендикса.
Лигатура и сечение на мезоапендикса
Извит форцепс се прекарва през пространството между апендикса и ces и се натоварва на около 1 см от дължината на мезоапендикса; нанесете на клечката Pean форцепс, разрежете тази част от мезоапендикса и лигатурата. Маневрата се повтаря, докато върхът на апендикса се освободи. След като изпълните тези стъпки, приложението на практика се отстранява.
Контрол на терминален илеум
Според описаната по-горе техника
Обикновено не е необходимо. Ако се установи перицекален абсцес чрез блокирана перфорация на апендикса, абсцесът се евакуира и се прави обилна промивка с физиологичен разтвор. В този случай е полезно поставянето на дренаж. Дренажът се извършва с 2 тръби, поставени латероцекално; ако се подозира, че все още е останала течност за измиване, в дъното на чантата на Дъглас могат да се поставят още 2 туби. Епруветките се екстернализират чрез контра-разрези (не от раната!).