МЕТОДИ ЗА ЗАКРИВАНЕ НА ОСНОВАТА НА ЧЕРЕПА След транссфеноидалния ендоскопичен подход - д-р
Д-р Богдан Мокану, д-р Сергиу Стойка
Мозъчен институт - болница Монца Букурещ
Резюме: Авторите представят своя опит при затваряне на дъното на седлото след трансназална транссфеноидална операция на аденоми на хипофизата и краниофарингиоми.
В края на интервенцията уплътняващият под се затваря с помощта на алотрансплантати или ксенотрансплантати, от мастна тъкан, мускул, фасция лата, костна присадка, до биологични лепила и титанови пластини, за да се осигури необходимата твърдост на основата на черепа. Силна задържаща кухина може да бъде осигурена и чрез зашиване на твърдата материя с непоглъщаща се жица 6.0, с плъзгащ се възел. През последните 10 години УНГ - хирургичният екип по неврохирургия използва всички методи за затваряне на хипофизната хижа, описани в литературата. В тази статия са представени най-полезните методи в съответствие с разглежданата патология.
Заключения: Ефективното затваряне на пода на седлото създава следоперативни условия за бързо заздравяване, без усложнения и с ранно изписване.
Ключови думи: аденом на хипофизата, краниофарингиом, CSF фистула, конци на твърда мозъчна обвивка
Резюме: Авторите представят своя опит в затварянето на селарното дъно след ендоскопски трансназален транссфеноидален подход на аденомите на хипофизата и краниофарингиомите.
В края на хирургичната интервенция подът на села се затваря с помощта на алотрансплантати или ксенотрансплантати, от мастна тъкан, мускул, фасция лата, костна присадка, до лепило лепило и титаниеви пластини, които ще осигурят необходимата твърдост на основата на черепа. Устойчива задържаща кухина може да бъде осигурена от конците на твърда мозъчна обвивка с неразбираем шев 6.0 с „плъзгащ възел“ През последните десет години смесеният хирургичен екип УНГ - неврохирургия използва всички методи за затваряне на хипофизната ямка, описани в специалната литература. В настоящата статия са представени най-използваните методи според подхождащата патология.
Заключения: Ефективното затваряне на селарния под създава в следоперативно състояние на бърз белег без усложнения и с бързо изхвърляне.
Ключови думи: аденом на хипофизата, краниофарингиом, изтичане на CSF, конци на твърда мозъчна обвивка
Първият доклад за транссфеноидална трансназална хирургия е през 1907 г., когато Шлофер описва успешната аблация на тумор на хипофизата чрез външен разрез в левия лабиален канал, но оставя големи белези, тъй като носната пирамида е била изместена странично, за да осигури достъп.
Отоларингологът Оскар Хирш от Виена за първи път претърпява трансназална (изключително ендоназална) хирургия във Виена през 1910 г. Кушинг усъвършенства техниката чрез въвеждане на субалбиален подход (все още използван в много хирургични центрове и до днес) и извършва анестезия между 1910 и 1925 г. общо - 231 интервенции, със смъртност само 5,6%.
През 1967 г. Джул Харди от Монреал за първи път използва микроскопа за транссфеноидалния трансназален подход. В историята на хирургията на основата на черепа трябва да се спомене турският хирург Гази Ясаргил, по-късно оценен като неврохирург на 20-ти век за неговия грандиозен принос в интраоперативната микроскопска визуализация и локализиране на невроизобразяването.
По-късно, след като Wigand, Messelklinger, Stammberger и Kennedy практикуват използването на ендоскопска назална хирургия за диагностика и лечение на лезии около черепните синуси, отоларингологът от Университета в Питсбърг Carrau и неврохирургът Kassam през 1997 г. съобщават за своя опит в тумори на хипофизата в първите 50 изключително трансназални ендоскопски операции. Kassam и Carrau се считат за златния екип на 21 век в риноневрохирургичния подход. Други хирурзи като Divitiis, Cappabianca, също са известни имена в този изключителен свят на черепната хирургия.
В тази статия ще обсъдим най-често срещаните заболявания: аденом на хипофизата, краниофарингиом, кливус кордом. Хирургичният подход се прави в почти всички случаи в смесен екип - неврохирургия + УНГ. Мононаринарният трансназален хирургичен коридор е създаден от специалист по УНГ, твърдата мозъчна обвивка се врязва и от този момент неврохирургът се присъединява към хирургичния екип, 3-4 операции на ръцете до пълната резекция на тумора. Затварянето на твърдата мозъчна обвивка теоретично се пада на УНГ хирурзи, но в някои избрани случаи се извършва и в смесен екип, в ситуации, когато се изискват сложни маневри с потенциал да увредят анатомичните структури зад твърдата мозъчна обвивка (ACI, кавернозен синус, оптичен хиазъм).
В края на ендоскопските интервенции трябва да се уверим, като увеличим вътречерепното налягане (маневри на Valsalva), че няма патологични течове на CSF.
Ако нямаме ринолекория, достатъчно е да запълним останалата кухина след туморна аблация - с хемостатичен материал (Surgicel, Gelaspon, Avitene). Тази маневра е особено добре дошла в случай на макроаденоми, като по този начин се предотвратява бързото спускане на диафрагмата на седлото заедно с хипофизната жлеза и по този начин се избягва удължаване на стъблото на хипофизата, което би довело до следоперативен диабет insipidus. Също така, някои хемостатични материали (като Surgicel) имат бактерициден ефект (дори върху MRSA) и тяхното присъствие не позволява възможността интрасинусални течности да проникнат в останалата кухина следоперативно.
Ако в края на интервенцията присъства риноколворея, многослойното затваряне е задължително и можем да използваме няколко материала и методи, в зависимост от потока на ринолекороза, състоянието на теглото на пациента и възрастта:
- мастна тъкан/мускул/фасция лата
- възстановяване на твърдата структура на дъното на седлото (костна присадка, хрущял)
- биологично лепило (Tissucol, Duraseal, Ifabond)
- фиксиране на затварящите слоеве с титанова плоча
- шев на твърдата мозъчна обвивка
Следователно, пациентите с наднормено тегло, които имат висок вътречерепен стрес при натоварване или педиатричните пациенти (на които не можете да ограничавате определени дейности дълго време), се нуждаят от солидни начини да затворят пода на седлото. Най-ефективният метод в това отношение е този с титаниева плоча, поставена подложка под костния ръб на сфеноидната задна стена (фигура 1) или наслоен - фиксиран с титаниев винт, поставен в кливуса.
Фигура 1: Затваряне на пода на седлото с биосъвместими титаниеви плочи
Друг метод, чрез който можем да получим ефикасна задържаща кухина при липса на солидна костна опора на нивото на пода на седлото - е представен от шева на твърдата мозъчна обвивка с не абсорбираща нишка 6,0, 7 мм игла. Извършва се плъзгащ възел извън носната ямка, достатъчни са 3-4 шева, в зависимост от големината на първоначалния дурален разрез (фиг. 2). Този елегантен начин обаче е хронофажен и предполага съществуването на влакнеста, твърда твърда материя, в противен случай може да се съблече по време на маневри за зашиване и затварянето става много по-сложно.
Фиг. 2: шев на твърдата мозъчна обвивка с не абсорбираща нишка 6,0, 7 мм игла, плъзгащ се възел
Пациентите с нормално тегло се нуждаят от просто затваряне, кухината е запълнена с мастна тъкан, събрана около пъпно, тя е фиксирана към ложата с костна присадка, която можем да съберем в началото на операцията от резецираната клиновидна трибуна. Друг ефективен начин е да се използва странична стена на корпуса на куршума (когато установим, че тя съществува). Според нашия опит, четириъгълният хрущял има склонност да се плъзга, ние предпочитаме костната присадка. Ако в края на интервенцията открием съществуването на ефективна задържаща кухина, ако не е било възможно да се събере костна присадка, можем да фиксираме мастната тъкан с биологично лепило (Tisucol, Duraseal, тип Ifabond). Като наша находка след употребата на акрилно лепило (Ifabond) при няколко десетки пациенти - при контакт с хипофизната жлеза причинява появата на оточна дегенерация при всички пациенти през първите 3-4 седмици следоперативно изисква локална кортикостероидна терапия до 3 месеца.
В заключение: няма стандарт за затваряне на хипофизната хижа. Всеки случай изисква специфичен подход в зависимост от: анатомия, дурален дефект, ринолекорен поток, възраст и тегло.