Мембранозен гломерулонефрит - Altmeyers Encyclopedia - отделение по вътрешни болести

Автор: Професор доктор. мед. Питър Алтмайер

altmeyers

Последна актуализация на: 04.05.2019

Синоним (и)

определение

Първичен (идиопатичен) мембранозен гломерулонефрит е имунен комплексен нефрит, при който се получава локалното образуване на имунни комплекси под подоцитите (субепителни).

При вторичен мембранозен гломерулонефрит автоимунологичният характер все още не е доказан (Couser WG 2017).

В Европа мембранният гломерулонефрит е най-честата причина за нефротичен синдром в зряла възраст.

Класификация

Първичен (идиопатичен) мембранозен гломерулонефрит: 75% от MGN

Вторичен мембранозен гломерулонефрит: 25% от MGN. Поява при инфекциозни заболявания (хепатит В или С, ХИВ, сифилис, малария), автоимунни заболявания (напр. При СЛЕ), злокачествени заболявания, лекарства (златни соли, пенициламин, буциламин, нестероидни противовъзпалителни лекарства, меркаптопропионилглицин, високи дози каптоприл, както и моноклонални антитела, такива като ентиклоква антитела.

Интересно също

Трансплантацията на бъбрек (NTX) е имплантиране на функциониращ бъбрек в.

Поява/епидемиология

Поява във всички етнически групи; m: w = 1: 1; в зряла възраст мембранният гломерулонефрит е най-честата причина за нефротичен синдром. Свързва се с висока протеинурия, микрогематурия, отоци и хипертония.

Етиопатогенеза

Първичен (идиопатичен) мембранозен гломерулонефрит:

Вторичен мембранозен гломерулонефрит:

Специален случай: Преходен мембранозен гломерулонефрит на новороденото:

  • В човешкия гломерул подоцитите експресират ензимно неутралната ендопептидаза. В редки случаи мутациите в кодиращия ген водят до загуба на този ензим. Майката може да бъде имунизирана по време на първата бременност (бъбреците при здрав плод експресират този ензим). Ако бременността продължи, майчините антитела срещу неутрална ендопептидаза могат да преминат през плацентата. След това те предизвикват мембранозен гломерулонефрит с нефротичен синдром при плода. Тъй като майчините антитела изчезват от кръвта на бебето след известно време, имунните депа в бъбреците също се разтварят отново. Нефротичният синдром се лекува спонтанно.

проявление

По-често при кавказки мъже> 40-годишна възраст. При THSD7A-положителни пациенти съотношението m: w е 1,6 със средна възраст от 62 години (Sharma SG et al. 2018). При по-младите жени мембранозният гломерулонефрит винаги трябва да се разглежда като лупусен нефрит (СЛЕ). При децата мембранният гломерулонефрит е по-рядък; често се свързва с хепатит В.

Клинична картина

Нефротичен синдром (80%), асимптоматична протеинурия (20%), хипертония (30%), микрогематурия (50%), креатинин> 2 mg/dl (10%), нормални нива на комплемента (локално образуване), относително чести тромботични усложнения (тромбоза на бъбречна вена)

Той е разделен на 3 рискови групи:

  • Нисък риск: нормален креатининов клирънс протеинурия 4g - 8g/ден в продължение на 3 месеца, нарушена бъбречна функция (развитие на хронична бъбречна недостатъчност в рамките на 5 години)

лаборатория

Кръвният тест обикновено разкрива намаляване на албумина и хиперлипидемия с различна тежест

Серологично откриване на анти-PLA2R Ab в 80% от първичния MGN; в 10% от случаите доказателства за анти-THSD7A-Ab.

Антинуклеарни антитела (ANA). Високият титър показва наличието на системен лупус еритематозус.

Коефициент на допълване C3. Намаляване на фактора на комплемента С3 се установява при системен лупус еритематозус и хепатит В. При първичен (идиопатичен) мембранозен гломерулонефрит нивото на С3 е нормално.

Вирусна диагностика (ХИВ, доказателства за хепатит или EBV инфекция)

хистология

Дифузно удебеляване на гломерулната базална мембрана поради субепителни отлагания на имунни комплекси от външната страна на гломерулната базална мембрана. В ранните етапи гломерулите могат да изглеждат нормални. В по-напредналите стадии има фини шипове от субепителната страна на базалната мембрана. С по-нататъшно прогресиране на заболяването се появява склероза на гломерулите и промени в тубулите.

Електронната микроскопия показва електронно-плътни отлагания от външната страна на гломерулната базална мембрана, сливане на горните стъпала на подоцитите и разширяване на базалната мембрана поради отлагането на новообразувания извънклетъчен матрикс. В хода на заболяването (стадий IV) имунните депа накрая са напълно затворени от базалната мембрана.

Степента на промени в базалната мембрана дава възможност за хистологична (хистологична) класификация на стадии (етапи I-IV), която не винаги корелира с тежестта на заболяването.

  • Етап I: Изолирани малки имунни депа без удебеляване на базалната мембрана.
  • Етап II: По-обширни имунни депа с разширения на базовата мембрана (шипове) между депата и удебеляване на базалната мембрана.
  • Етап III: Имунните депа са изцяло заобиколени от базална мембрана (интрамембранозни имунни депа), базалната мембрана е удебелена.
  • Етап IV: Неправилно удебеляване на базалната мембрана, която напълно затваря имунните комплекси.

DIF: При директната имунофлуоресценция се откриват гранулирани отлагания на IgG, както и на фракции на комплемента C3 и C5b-9, както и на анти-PLA2R-Ab, а в THSD7A-позитивния колектив също THSD7A антигени и антитела по гломерулната капилярна верига (Couser WG 2017; Sharma SG и др. 2018).

диагноза

Диагнозата се поставя биопсия.

Характеризира се с отлагането на имунни комплекси от външната страна на гломерулната базална мембрана. C3, IgG и анти-PLA2R антитела и в около 10% от случаите антителата THSD7A са откриваеми (Cohen CD et al. 2017).

Усложнение (я)

Повишен риск от сърдечно-съдови заболявания (Lee T et al. 2016)

Бързо прогресиращ гломерулонефрит: В около 5% от случаите на мембранозен гломерулонефрит, „бързо прогресиращият гломерулонефрит“ може да усложни първичната клинична картина.

Други припокриващи се гломерулни бъбречни заболявания: Мембранозен гломерулонефрит също е описан заедно с „фокална сегментна гломерулосклероза“ или с диабетна нефропатия.

Описано е също съвместно възникване на мембранозен гломерулонефрит с IgA нефропатия, синдром на Goodpasture или грануломатоза на Вегенер (Hu R et al. 2016).

Вътрешна терапия

Общи терапевтични мерки: Всички пациенти с ПМН трябва да получат обща вътрешна терапия, насочена към преобладаващите симптоми. Той има следните цели (Couser WG 2017)

  • Контрол на отока с диуретици
  • Осигуряване на достатъчен прием на храна
  • Намаляване на протеинурията
  • Прекратяване на съществуваща хипертония (АСЕ инхибитори/AT1 антагонисти)
  • Терапия на често изразена хиперлипидемия със статини
  • Предотвратяване на тромбоемболични усложнения (ако нивото на албумина в серума е 3,5 g/ден, трябва да се наблюдава за по-дълъг период от време преди имуносупресивна терапия. В тази клиентела до 65% от засегнатите постигат спонтанна ремисия при общи терапевтични мерки се отнася особено за жени, деца и млади възрастни с нормална бъбречна функция и прогностично благоприятна находка на тъканите.

Висок риск: Пациентите с лоша прогноза се лекуват с различни имуносупресивни лекарства (Li C et al. 2017). Оптималната продължителност на имуносупресивното лечение не е известна.

Следните клинични съзвездия оправдават имуносупресивната терапия:

  • с нарушена бъбречна функция, която не може да се обясни с липса на обем и с прогностично неблагоприятни находки в тъканите (напр. фиброза на гломерулите и бъбречната интерстиция)
  • при тежък симптоматичен нефротичен синдром с изразен оток, тежка хиперлипидемия и протеинурия над 10 g/ден,
  • ако има ясни доказателства за прогресираща бъбречна дисфункция
  • при> 50-годишни мъже с персистиращ нефротичен синдром
  • когато тромбозата и/или емболията се появят като усложнение на нефротичния синдром (van de Logt AE et al. 2016).

Циклофосфамид и хлорамбуцил се използват най-вече в комбинация с преднизон. Тази комбинация изглежда е най-ефективната форма на лечение (забележка: странични ефекти). Терапевтичен режим за преднизолон/циклофосфамид:

  • 1-ви месец: Метилпреднизолон 1 g/ден в продължение на 3 дни, след това преднизолон 0,5 mg/kg телесно тегло/ден в продължение на 4 седмици
  • 2-ри месец: Циклофосфамид 2-2,5 mg/kg телесно тегло/ден
  • 3-ти и 5-ти месец: същото като месец 1
  • 4-ти и 6-ти месец: същото като месец 3
  • (Криоконсервация на сперматозоиди и ооцити; профилактика на остеопороза, профилактика на язва с инхибитор на протонната помпа, PCP профилактика с ко-тримоксазол)

Алтернативно: монотерапия с кортизон. Терапията е по-малко стресираща, но честотата на отговор обикновено е не удовлетворява.

Алтернативно: Циклоспорин А, вероятно в комбинация с преднизон

Алтернативно: В по-малко проучване се оказа, че такролимус е ефективна терапевтична възможност както за монотерапия, така и за комбиниране с преднизолон (Liang Q et al. 2017)

Алтернативно: Доказано е, че ритуксимаб намалява протеинурията. В италианско проучване 10/50 пациенти са имали пълна ремисия на заболяването. Все още липсват сравнителни проучвания с ACE инхибитори/AT1 антагонисти и дългосрочни наблюдения.

Алтернативно: интравенозно приложение на имуноглобулини. Подобрение на протеинурията е описано в отделни доклади за случаи.

Забележка: Микофенолат мофетил и азатиоприн може да нямат никакъв ефект върху прогресирането на заболяването. Нестероидните противовъзпалителни лекарства също намаляват протеинурията, но не трябва да се използват поради потенциално увреждащите им ефекти върху бъбреците.

Курс/прогноза

Курсът на първичен мембранозен гломерулонефрит е много променлив. Прибл. 30% от случаите се лекуват спонтанно, около 30% остават стабилни и около 30% от случаите развиват хронична бъбречна недостатъчност. Ремисиите са придружени от намаляване или пълно изчезване на антителата срещу PLA2R. Тъй като титърът на антителата корелира с активността на заболяването, той може да се използва за вземане на решения за терапия и мониторинг на терапията.

Курс/прогноза

Азиатците имат по-добра прогноза от хората от други етнически групи.

Във всички етнически групи заболяването има относително благоприятен спонтанен ход дори без лечение: при около една трета от пациентите протеинурията се нормализира (пълна ремисия) в рамките на една година. В 25–40% от случаите протеинурията пада под 2 g на ден (частична ремисия). След 5 години обаче около 14% от засегнатите са претърпели пълна загуба на бъбречна функция (краен стадий на бъбречна недостатъчност), след 10 години при 35% и след 15 години при 4a1% от засегнатите.

Съществува повишен риск от прогресия при мъже> 50-годишна възраст с протеинурия над 8 g/ден в продължение на повече от 6 месеца. Дори при много висока екскреция на протеини обаче, ремисии се наблюдават в около 20% от случаите. Дори пациентите с повишен креатинин при диагностициране имат по-висок риск от прогресия.

Пациентите с медикаментозен мембранозен гломерулонефрит също имат добра прогноза след спиране на лекарството (протеинурията обаче може да продължи до 3 години).

литература

  1. Cattran D et al. (2017) Мембранна нефропатия: обмисляне на терапевтичните възможности. Нефрол Dial Transplant 32 (suppl 1): i22-i29.
  2. Couser WG (2017) Първична мембранозна нефропатия. Clin J Am Soc Nephrol 12: 983-997.
  3. Hofstra JM и сътр. (2013) Лечение на идиопатична мембранна нефропатия. Nat Rev Nephrol 9: 443-458.
  4. Hu R et al. (2016) Клиникопатологични характеристики на идиопатичната мембранна нефропатия, комбинирана с IgA нефропатия: ретроспективен анализ на 9 случая. Diagn Pathol 11:86.
  5. Kronbichler A et al. (2017) Скорошен напредък в дешифрирането на етиопатогенезата на първичната мембранна нефропатия. Biomed Res Int 2017: 1936372.
  6. Lee T et al. (2016) Пациентите с първична мембранна нефропатия са изложени на висок риск от сърдечно-съдови събития, Kidney Int 89: 1111-1118.
  7. Li C et al. (2017) Клиникопатологични особености на идиопатичната мембранна нефропатия при 33 юноши. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 39: 544-551
  8. Liang Q et al. (2017) Ефикасността и безопасността на монотерапията с такролимус при нефротичен синдром при възрастни, причинен от идиопатична мембранна нефропатия. Ren Fail 39: 512-518.
  9. Radice A et al. (2016) Клинична полезност на автоантитела към M-тип фосфолипаза А2 рецептор (PLA2R) за проследяване на активността на заболяването при идиопатична мембранна нефропатия (IMN). Автоимунно Rev 15: 146-154.
  10. Sharma SG et al. (2018) Оцветяването на тъкани за THSD7A в гломерулите корелира със серумни антитела при първична мембранна нефропатия: клиникопатологично проучване. Мод Pathol 31: 616-622.
  11. Sato M et al. (2017) Дългосрочни резултати от начална терапия за идиопатична мембранна нефропатия. Clin Exp Nephrol 21: 842-851.
  12. Tomas NM et al. (2014) Тромбоспондин тип-1, съдържащ домен 7А при идиопатична мембранна нефропатия. N Engl J Med 371: 2277-2287.
  13. van den Brand JA и сътр. (2014) Дългосрочни резултати при идиопатична мембранна нефропатия, използваща ограничителна стратегия за лечение. J Am Soc Nephrol 25: 150-158.
  14. van de Logt AE et al. (2016) Фармакологично лечение на първична мембранна нефропатия през 2016 г. Expert Rev Clin Pharmacol 9: 1463-1478.
  15. Wang J et al. (2017) Циркулиращи антитела срещу тромбоспондин тип-I, съдържащ домейн 7А при китайски пациенти с идиопатична мембранна нефропатия. Clin J Am Soc Nephrol 12: 1642-1651.

Препоръчани статии

Суксаметоний (сукцинилхолин) е лекарство, което се използва за анестезия (мускулен релаксант на -.