Медикаментозна диария как да се ориентирате Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Диарията се определя от ежедневното отделяне на три хлабави или воднисти изпражнения на ден, свързани с по-голям от нормалния обем (повече от 300 грама на ден). Говорим за медикаментозна диария (МД), когато заподозрян агент (лекарство) е идентифициран при пациент с диария, който отзвучава, когато последният бъде спрян. MD е нежелан ефект, докладван за повече от 700 молекули. 1
Различни физиопатологични механизми в началото на индуцираната от лекарства диария
Няколко физиопатологични механизма могат да участват в появата на диария: осмотична, секреторна, двигателна, възпалителна или смесена диария. 2,3 При осмотична диария погълнатата осмотично активно вещество предизвиква трансфер на течности в чревния лумен.
При секреторна диария, различни агонисти и антагонисти на обменните помпи и ентероцитните повърхностни протеини ще модифицират вътрешните електролитни движения и ще доведат до повишена секреция. Дигоксинът, например, като инхибира активността на Na +/K + ATPase в дебелото черво, намалява абсорбцията на Na +, което води до значителна загуба на вода, водеща до секреторна диария. 4.5
Когато е трудно официално да се идентифицира веществото, инкриминирано при поява на диария, измерването на осмотичната дупка в изпражненията позволява на човек да избира между осмотичен или секреторен произход. Осмотична празнина по-голяма от 100 mOsm/kg предполага осмотичен произход, докато стойност по-малка от 50 mOsmo/kg сочи към секреторен произход.
Моторната диария е резултат или от ускоряване на транзита (хипермотилитет), което може да бъде предизвикано от някои прокинетични лекарства (цизаприд или еритромицин), или обратно от чревната хипомотивност, потенциално благоприятствано от някои молекули като антихолинергици и трициклични антидепресанти, които индуцират бактериални свръхрастеж и вторична диария. Тиреотоксикозата или предозирането на левотироксин също може да предизвика чревна хипермотилитет, също свързана със състояние на храносмилателна хиперсекреция. 6
Приемът на някои лекарства може също да причини диария от възпалителен тип, което води до отделяне на слуз и кръв в лумена на червата, съчетано с неефективно усвояване на водата. Диарията възниква или чрез директно увреждане на чревната лигавица, какъвто е случаят с нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС), или чрез нарушаване на епителната цялост, например при прием на имуносупресивни средства, химиотерапия или чрез съдови нарушения, които могат да се наблюдава след прием на ерготамин или кокаин. 3
И накрая, комбинацията от локално увреждане на клетките и намалена способност за усвояване на хранителни вещества може да доведе до така наречената мастна диария. Дългосрочната употреба на някои антибиотици, като неомицин, допринася за развитието на стеаторея, като уврежда чревната лигавица. 7
Основни класове лекарства, които могат да причинят диария
Лаксативи
Злоупотребата с лаксативи е честа и често се удържа след извършване на отрицателна етиологична оценка. 8 Лаксативите обикновено имат или осмотично действие (магнезиеви соли, полиетилен гликол) или секреторно действие (бисакодил, лактулоза). Приемът на лаксативи може да причини до 10-20 изхождания на ден, през деня и през нощта, да причини спазми в корема, малабсорбция, загуба на тегло и дори постурална хипотония поради дехидратация. Ексудативна ентеропатия, хипоалбуминемия или стеаторея също могат да се появят по-късно. Ендоскопията често е нормална, въпреки че наличието на меланоза на дебелото черво (тъмна пигментация на дебелото черво) може да бъде установено след прием на някои антрахинонови лаксативи.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
НСПВС могат да причинят диария като страничен ефект при 3-9% от пациентите. Обичайното представяне е при остра лигавично-кървава диария, чийто произход обикновено е многофакторен. НСПВС намаляват синтеза на простагландини и увеличават този на левкотриените, което води до намален приток на кръв и повишена чревна пропускливост, което насърчава проникването на бактерии и токсини. 9 Клиничната картина варира и може да варира от остра лека диария до по-сериозни състояния като тежък проктит/колит, остър ентерит или ексудативна ентеропатия. 10 Ендоскопията открива обикновено неспецифична еритематозна, улцерирана или хеморагична лигавица на дебелото черво, която може да бъде трудно да се разграничи от начално възпалително заболяване на храносмилателния тракт (IBD) или микроскопичен колит. Неотдавнашната употреба на НСПВС може също да доведе до исхемичен колит или огнище на IBD. 11-13 Дългосрочната употреба на НСПВС може да доведе до ентеропатия, отговорна за биологичните дефицити (желязо, албумин). Имайте предвид, че анти-Cox 2 имат атенюирана ентеротоксичност в сравнение с така наречените традиционни НСПВС. 14.