Медицинско изделие за инфекции с Mycobacterium chimaera като произход
Mycobacterium chimaera в болничната хигиена
Как медицинско изделие може да се превърне в източник на инфекция
Д-р Биргит Оперман
Професор Сакс, 50 автори са работили заедно по целия свят и са провели проучване, за да проучат къде е източникът на инфекции след операции на сърдечна клапа. Какво подтикна към проучване с такъв мащаб?
Интердисциплинарните изследвания, дори в по-голям мащаб, се увеличават, защото можем да отговорим само на някои въпроси по този начин. В този случай обаче трябва да се говори за извънредна ситуация, която изисква изясняване на причините. Години след операцията, някои пациенти, които са имали сърдечна клапа, са имали внезапно заболяване, разпространено в телата им, в някои случаи фатално. Скоро стана ясно, че те са предизвикани от определен зародиш, Mycobacterium chimaera. Но тази бактерия живее практически навсякъде в застояли води, расте много бавно и дотогава никога не е била свързана с подобни инфекции. Следователно изследователите по целия свят искали да разберат как тези микроби могат да причинят инфекция на изкуствените сърдечни клапи.
Какво беше вашето заключение в проучването?
Резултатите водят до заключението, че източникът на инфекцията е медицинско изделие, а именно топлообменниците, използвани при такива операции. Когато заместваме сърдечна клапа, ние работим с машина за сърдечно-белите дробове, която замества функциите на органите. Кръвта се охлажда в устройството и трябва да се доведе до правилната температура, преди да може да влезе обратно в тялото. Това е работата на отоплителния охладител. Той пренася топлината с помощта на контролиран от температурата воден цикъл - и в крайна сметка това е източникът на инфекцията.
Как бактериите попаднаха от устройството в операционната зала?
Водните кръгове в устройството. Mycobacterium chimaera образува биофилми върху изкуствени повърхности като линиите в устройството и може да оцелее там много дълго време. По физически причини бактерията се концентрира десет хиляди пъти на повърхността на водата. Оттам бактериите се въртят във въздуха с малки капчици, тъй като вентилаторите работят и в отоплителните охладители. И този въздушен поток пренася бактериите в оперативното поле. Ако те влязат в контакт там с изкуствената повърхност на сърдечната клапа, те се придържат към това и се въвеждат в тялото на пациента с него. Те могат да се развият там дълго след операцията и да нараснат до толкова голям брой, че да заразят цялото тяло.
Това звучи като редица фактори, които трябва да се обединят ...
Да, наистина трябва да използвате образа на швейцарския модел на сирене: събитие се случва само когато резените на сирене Ементалер са подредени произволно по такъв начин, че всички дупки да са точно една зад друга. Но практиката показва, че това малко вероятно събитие очевидно се случва и в съвременната медицинска среда.
И как тези специални микобактерии попаднаха в отоплителния охладител?
За да отговорим на това, имаме генетичен метод, наречен цялостно геномно секвениране, с който можем да правим разлика между отделните щамове на бактериален вид. Бяха изследвани 250 проби, взети по целия свят. Беше показано, че точно същият бактериален щам се открива в пробите на засегнатите пациенти, в отоплителните охладители, но също така и в производствената база на устройствата. Само една проба от един пациент съдържа различен щам. Това означава, че ключовите микроби идват от устройството. И тъй като най-засегнатият тип устройство се произвежда от доминиращ на световния пазар производител и бактериалният щам е открит в неговото производствено съоръжение, най-вероятно инфекциозният щам е влязъл в обращение от там.
Могат ли всички други източници на инфекция да бъдат изключени въз основа на резултатите?
Да, инфекцията се причинява от отоплителния радиатор. Оказа се, че е чисто ново оборудване от други производители.
Микробите също могат да попаднат в устройствата по време на употреба?
По принцип това е възможно.
Какво правят потребителите в момента за предотвратяване на по-нататъшни инфекции?
Не можем без устройствата и тяхната функция. Отстраняването на бактериите от водния цикъл трябва да бъде невъзможно. За средната вода, която предава топлината в кръвта, понастоящем няма алтернатива. Следователно ние затворихме устройствата по такъв начин, че вече няма никакви течения, които биха могли да пренесат аерозола в работното поле. Ако това е било структурно възможно, други болници са разположили отоплителните охладители в друга стая.
Колко производители предлагат на пазара такива охладители за отопление?
Има само няколко. В нашето проучване открихме микробите в устройства от двама производители. Един от тях обаче има дял от около 80 процента от световния пазар за тези устройства.
Какво трябва да направят производителите, за да гарантират, че техните устройства не представляват заплаха?
Това е трудна задача и включва усилия. Тъй като устройствата не могат да работят с дестилирана вода по технически причини, в производствената среда трябва да се използва поне стерилизирана, например преварена вода. Освен това пробите трябва да бъдат взети от устройствата и устройствата трябва да бъдат пуснати на пазара само ако има доказателства, че те не съдържат никакви микобактерии. Тъй като обаче бактериите растат толкова бавно, тази проверка отнема до шест седмици. Освен това производителите ще трябва да адаптират инструкциите за потребителите.
На какво трябва да обърнат внимание потребителите, когато използват такива устройства?
В болницата трябва да се гарантира, че устройствата не могат да бъдат замърсени с вода от чешмата - тъй като в тях естествено могат да бъдат открити и микобактерии, но не причиняват никакви щети, ако попаднат в стомашно-чревния тракт. И производителят ще трябва да уточни, че отработеният въздух от устройството не трябва да се смесва с въздуха в операционната зала.
Как може човек да предотврати инфекции като тази, описана в бъдеще?
Това трудно може да бъде предотвратено, тъй като никой не може да предвиди бъдещ микробиологичен проблем. В случая с микобактериите също се сблъскахме с напълно ново явление. Но примерът ни показа какво бихме могли да направим по-добре, ако подобен проблем се появи отново.
Какво може да се оптимизира там?
Ние не сме организирани достатъчно добре в международен план, за да се противопоставим на опасностите, свързани с медицинските изделия. В глобалната икономика устройствата се използват навсякъде, дори и извън националните граници, в рамките на които различните органи носят отговорност и където потребителите действат по различен начин. Веднага щом възникнат проблеми, системата е твърде сложна и недостатъчно пропусклива за бързо изясняване на причината. Ако открием проблем в нашата болница, незабавно се създава интердисциплинарна група, която да се справи с него и да намери решение. В настоящия случай това не беше лесно възможно в международна среда - първите инфекции се случиха през 2011 г. и отне много време, преди да имаме днешните резултати.
Какво препоръчвате на производителите?
Всяко устройство има много рискове, някои от които могат да бъдат оценени предварително. По-специално микробиологичните проблеми понякога са трудни за предвиждане. Но ако се появят, производителите трябва да се справят открито с тях и да търсят решение в контакт с властите и, ако е необходимо, с научната общност. Това със сигурност е трудно поради преобладаващата конкуренция и опасенията за загуба на имидж. Но ние имаме една и съща тема с нас. Съществува и конкурентна ситуация в болничната среда. Опитът ни показва, че откритото общуване с факта, че нашите пациенти са заразени, е в полза на нашия имидж. Имахме проблем, но го решихме възможно най-скоро.
Ще има ли повече изследвания върху Mycobacterium chimaera?
На ниво болница проблемът е решен за нас и ние сме в контакт с швейцарските власти, за да поставим проблема под контрол в цялата страна. На международно ниво е по-трудно да се включат производителите чрез властите. На научно ниво искаме да изясним дали има други, сами по себе си, безвредни микроби, които могат да открият пропуски в медицинската система, чрез които те биха могли да се разпространят и да станат опасни.
Колко важни са такива случаи във вашето ежедневие като болничен хигиенист?
Важно е да решавате такива остри проблеми и да се учите от тях. Но трябва да видите, че много по-голямото предизвикателство се крие не в техническата, а в човешката област. Без да се банализират около 100 инфекции с Mycobacterium chimaera, трябва да се види, че лошата хигиена на ръцете в болниците причинява много повече инфекции.