Медицинска история, F-20
Anamnesis vitae (според пациента):
Родена е в Ленинград през 1977г. Няма данни за хода на бременността и раждането на майката. Тя расте и се развива според възрастта, посещава детска градина, ходи на училище на 7-годишна възраст, учи предимно на 3, неохотно, ученето е трудно, особено математика, физика, химия. По природа тя беше спокойно, пасивно дете, нямаше упорити хобита. Без конфликти с връстници и учители в училище. Тя не се стремеше към нищо, не се показваше по никакъв начин. Образование от 10 паралелки, без професионално образование. След училище тя работи известно време като продавач на пазара. В момента не работи от 8 години. В търсене на работа, заинтересовани, плановете за бъдещето са несигурни.
Сексуално развитие и сексуален живот, акушерска история:
Менструация от 14-годишна възраст, редовна, умерена, безболезнена в продължение на 5 дни след 27. Той е сексуално активен от 15-годишна възраст, връзките са безпорядъчни. На 18 и 20-годишна възраст, под натиска на родителите си, тя прави аборти два пъти. Никога не е женен, не мисли за създаване на семейство.
Социални и битови условия:
Климатичните и материални условия в семейството са задоволителни, не са стресиращи, финансово осигурени. Семейството се състои от баща, майка и дъщеря.
Минали болести:
Детски инфекции - варицела, рубеола в начална училищна възраст; ARVI приблизително веднъж годишно, протича без усложнения. Той отрича сериозни и хронични соматични заболявания, травми, включително загуба на съзнание. Операцията е отказана. Не са отбелязани професионални опасности.
Алергична история спокойна.
Привично опиянение: тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, други психоактивни вещества отрича.
Застрахователна история: има неопределена група инвалидност II от 2001 г. Не се нуждае от удостоверение за неработоспособност.
Настоящото състояние на пациента:
Соматичен статус.
Състоянието е задоволително. Конституцията е нормостенична. Кожа и видими лигавици с нормален цвят и влага. Няма белези, драскотини, рани от залежаване, татуировки. Кръвно налягане - 120 и 70 mm, Hg, чл. Пулсът е ритмичен и симетричен. При аускултация сърдечните звуци са ясни, звучни, първият тон е по-силен от втория в проекцията на върха на сърцето, шумове не се чуват. Границите на относителната и абсолютната сърдечна тъпота в нормални граници.
Дихателна честота - 17 на минута. В белите дробове по време на аускултация, везикуларно дишане. При перкусия перкусионният тон е ясен белодробен по цялата повърхност на белите дробове. Коремът е мек и безболезнен при палпация. Бъбреците не са осезаеми, потупването в долната част на гърба е безболезнено.
Неврологичен статус.
Реакцията на учениците към светлината е жива, приятелска, OD = OS. Няма асиметрия на лицето; носогубните гънки и ъглите на устата са симетрични. Координацията на движение се запазва. Няма тремор. Не са установени фокални неврологични симптоми.
Психичен статус:
Пациентът е със среден ръст, с нормална конституция, кожа с нормален цвят, без следи от обрив или надраскване.
Поведенческа сфера.
Косата е светлокафява, мазна, нечесана, на външен вид изглежда малко по-стара от възрастта си. Облечен чисто, но не спретнато, ноктите не са подстригани. Изражението на лицето е безразлично, изражението на лицето е оскъдно. Не се усмихва. Не са установени двигателни нарушения. Съзнанието не е замъглено клинично.